Endoskopický management benigních stenóz jícnu – tak i tak

Kdo upřednostňuje při dilataci stenóz jícnu bužie? Ženy? Muži? A kdy je lepší použít balónek? Je výhodnější dilatace stenózy nebo chirurgický zákrok? Přesto, že je dilatace benigních stenóz „zlatým standardem“ managementu těchto stavů, nemůže samozřejmě nahradit další typy léčby. A co na to světová literatura? Jak rychle by mělo postupovat dilatování?

Z hlediska klasifikace se benigní stenózy jícnu dělí na jednoduché (symetrické, délky < 2 cm, průměru ≥ 12 mm, reagující obvykle na 1–3 standardní dilatace) a komplexní (asymetrické, zahnuté, iregulární, o délce > 2 cm, průměru < 12 mm, technicky náročně dilatovatelné, často rekurentní) – viz Lew RJ, Kochman ML, J Clin Gastroenterol, 2002. Pro následný management je důležitá i anatomická lokalizace (proximální, střední či distální partie jícnu) a morfologie defektu – axiální délka stenózy (fokální/krátká, multifokální/dlouhá) i její průměr (ne/průchodná pro vodič či endoskop a kontrast). Není nedůležité ozřejmit si stav jícnu pomocí RTG či CT vyšetření.

Pokrok díky léčbě

Co se týká etiologie, do 90. let minulého století se objevovaly většinou peptické formy (jsou kratší, dobře řešitelné, méně rekurentní), používáním inhibitorů protonové pumpy (PPI) jejich podíl v současnosti mírně poklesl. Vyskytují se anastomotické stenózy po chirurgických zákrocích (tužší, komplikovanější, transmurální, se zánětem a ischemizací). Přibývá také postradiačních stenóz, u nichž může jít nejen o dysfagii, ale i neuromuskulární dysfunkce, polyneuropatie a jiné změny. A výjimkou nejsou ani kaustické stenózy v jícnu, které mohou procházet celou jeho stěnou a postupně ústit v závažné fibrózy. A nezapomínejme ani na stenózy po endoskopických výkonech s potřebou specifického managementu.

Asi 10 % všech benigních stenóz patří ke komplexním a těžce zvládnutelným lézím – především RBES (refrakterní benigní stenóza jícnu), u níž nebývá efekt dilatace dostatečný a vyžaduje v krátkých časových intervalech opakované dilatační zákroky pro restenózu. Jako refrakterní stenózy se hodnotí ty, u nichž není možné ani během 5 sezení ve dvoutýdenních intervalech dosáhnout průměru 14 mm. Rekurentní formy jsou charakteristické nemožností udržet průměr stenózy nad 14 mm po dobu 4 týdnů (Kochman ML et al., Gastrointestin Endosc, 2005).

Léčba RBES – perorální

Základem řešení stenóz jícnu je jejich dilatace. Pacient musí být ovšem velmi dobře diagnostikován, aby nedošlo k záměně s maligní stenózou! Používají se různé typy dilatátorů (které jsou ve světě k dispozici i pacientům v domácích podmínkách) – bužináž bez vodiče (Maloney, Hurst) a bužináž po vodiči (Savary–Gilliard), které jsou cenově výhodnější než balónky. Balónkové dilatace mají obdobnou účinnost jako bužie, některá pracoviště je upřednostňují, i když vyžadují dobré zkušenosti endoskopujícího.

Doporučuje se neprovádět v rámci jednoho ošetření pacienta více než 3 dilatace (z důvodu prevence perforace jícnu) a nepoužívat dilatátory se zvětšujícím se průměrem o více než 2 mm (Siersema PD, ASGE Postgraduate Course, DDW 2013). Dilataci je možné kombinovat se čtyřkvadrátovým podáním injekčních steroidů (u peptických stenóz) a následovat může intervenční strikturoplastika (zkušeným lékařem – u krátkých anastomotických stenóz), případně zavedení stentu, i když se efektivita stentování stenóz v jícnu pohybuje pod 50 % a v 10–50 % případů dochází k migraci stentů. Možností je i self-dilatace pacientem či chirurgické řešení.

Východoslovenské stenózy a dilatace

V letech 2001–2017 provedli na košickém pracovišti dilatace u 58 pacientů (72 % mužů) průměrného věku 63,6 roku (průměr 8,26 dilatace na pacienta), s úspěchem zákroků na úrovni 89,7 % (a průměrným rozdílem velikosti dilatátoru mezi prvním a posledním zákrokem přes 15 mm). Jen 2 nemocní byli odesláni k chirurgickému řešení a pouze jediný pacient nebyl schopen při zákroku dostatečně spolupracovat. U 2 léčených byl během dilatace zjištěn karcinom ve stenóze. A jedna osoba z prezentovaného souboru zemřela (muž 67 let s peptickou stenózou a zavedeným plastovým stentem, exitus pro mediastinitidu poté, co odmítl operační řešení).

Co si vzít domů (stenózu určitě ne!)

Benigní jícnové stenózy jsou heterogenní skupinou patologií s různým patofyziologickým pozadím, které ovlivňuje i účinnost jednotlivých léčebných modalit. Anatomické a morfologické poměry také ovlivňují volbu terapie. Univerzální řešení neexistuje a často je nutný individuální přístup a velká trpělivost terapeuta i pacienta. „Zlatým standardem“ zůstává endoskopické použití dilatátorů, dle preference bužií či balónků. Někteří specialisté volí bužie pro ošetření maligních stenóz a pro úvodní rozšíření méně průchodného jícnu s následným použitím balónku.

Před první dilatací je vhodné zhodnotit anatomické poměry jícnu a okolí (RTG pasáž, CT atd.). Intervaly zákroků i jejich intenzita se musí individuálně přizpůsobit pacientovi, volba techniky závisí na daném lékaři. Nicméně dilatační ošetření stenózy není substitucí jiné konzervativní léčby (PPI, topické steroidy či dieta).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympóziu Ružgad 2017 v Bratislavě přednesla:
MUDr. Laura Gombošová, Ph.D.,
I. interní klinika LF UPJŠ a UN LP v Košicích