Doporučení jako praktický návod pro lepší a jednodušší život hypertoniků (a jejich lékařů)

Medicína 21. století je doslova protkána doporučeními s algoritmickými principy, které hodnotí přínosy konkrétní terapie, zabývají se komorbiditami a vše dávají do souvislostí. Tento trend se navíc prohlubuje – počty odborných publikací obsahujících sousloví „clinical guidelines“ exponenciálně narůstají a je jich přes 12 tisíc za rok. Vždyť už před 20 lety měl britský praktický lékař k dispozici 855 různých doporučení! Lékaři jsou dnes doslova „zavalováni“ novými daty, a schopnost alespoň částečně si je zapamatovat pochopitelně prudce klesá. Co s tím? Praktický návod pro optimální léčbu hypertenze předkládá předseda výboru České kardiologické společnosti (ČKS), prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Podle závěrů německé analýzy (BMC Fam Pract., 2006) asi 19 % lékařů běžně nepoužívalo klinická doporučení, 22 % jen výjimečně, 21 % je odmítalo, jelikož nejsou praktická, 14 % je odmítalo kvůli obsahu a 7 % o nich nevědělo. Tato data jsou vcelku alarmující, otázkou zůstává, zda je chyba na straně konzumentů nebo tvůrců doporučení.

Evropská guidelines se zakládají na různém stupni evidence a úrovně konkrétního doporučení (stupeň I – je doporučeno, stupeň IIa – mělo by být doporučeno, IIb – mělo by být zváženo, III – není doporučeno). „Evropská doporučení jsou racionální, svoboda je zde na naší straně. Při klinické úvaze můžeme používat ‘selský rozum’ a rozhodovat se individuálně podle toho, co je pro konkrétního pacienta vhodné,“ komentuje A. Linhart a dále popisuje nejdůležitější aktuální novinky:

  • Diagnóza hypertenze se má nově opírat nejen o ordinaci lékaře a sfygmomanometrické měření, ale také o opakované měření v ordinaci, dále o 24hodinové monitorování krevního tlaku (TK) nebo o domácí monitorování TK. „S tím ovšem nelze než souhlasit, jelikož dobře víme, že hypertenze bílého pláště (HBP) může být problém,“ podotýká A. Linhart.
  • Evropská definice hypertenze i její klasifikace jsou shodné s českými doporučeními, na rozdíl od USA. I toto A. Linhart kvituje, důsledná stratifikace je totiž důležitá pro to, jak imperativní je nasazení případné léčby nemocnému. Osoby s normálním TK by měly být jednou za 3 roky zkontrolovány, jelikož incidence hypertenze narůstá s věkem.
  • Změny se týkají tzv. vysokého normálního TK (viz dále), zde je třeba důsledně zvažovat kardiovaskulární (KV) riziko a rozpoznávat maskovanou hypertenzi, která se v některých situacích týká až desetiny sledovaných. Právě zde přichází ke slovu zmiňované domácí a 24hodinové monitorování TK. „U rizikových jedinců je to určitě na místě. Pokud sledovaný ani přes úpravu životního stylu není tlakově korigován, pak nová guidelines vlastně úplně poprvé říkají ‘zvažte terapii’,“ hodnotí A. Linhart s tím, že pokud osoba s vysokým normálním TK (130–139/85–89 mmHg) není skrytě hypertenzní a je v nízkém riziku, pak by měla být opět každé 3 roky zkontrolována.
  • Diagnostikovaný hypertonik by měl být pravidelně sledován a měla by být vyloučena HBP. Naprostým imperativem je zde ovšem farmakoterapie, která by měla být poměrně agresivní a bezprostřední (viz dále).

HMOD jako zásadní parametr hodnocení kardiovaskulárního rizika

Notoricky známá je „klasická“ tabulka hodnocení KV rizika, málokdo se jí ovšem řídí, jelikož je poněkud složitá. A. Linhart v této souvislosti zdůrazňuje termín HMOD (hypertension-mediated organ damage) – nemocný s HMOD je totiž okamžitě ve středním či vysokém riziku, a je potenciálním kandidátem na terapii i v případě vysokého normálního (!) TK. HMOD (Williams et al., J Hypertens 2018) je v zásadě asymptomatickým onemocněním, které je provázeno např. zvýšenou tepennou tuhostí, u starších nemocných posuzovanou např. jako „vysoký pulzní tlak“ (≥ 60 mmHg) s izolovanou systolickou hypertenzí. Pacienti s HMOD mívají na EKG či na echokardiografii potvrzenou hypertrofii levé komory (LK). „Je to lehce kontroverzní, jelikož hraniční hodnoty pro hypertrofii LK jsou nastavené relativně nízko a nemocných, kteří mohou, třeba i díky chybě při měření, potenciálně ‘spadnout’ do HMOD, nebude málo,“ míní A. Linhart. Do kategorie HMOD patří dále jedinci s eGFR 30–59 mL/min/1,73 m2 (BSA), s indexem kotníkových tlaků (ABI) < 0,9 a s pokročilou retinopatií. HMOD se samozřejmě týká i nemocných s prokázaným KV onemocněním – kromě fibrilace síní (FS), ischemické choroby srdeční (ICHS), cerebrálních hemoragií a ischemických iktů zde figuruje např. průkaz aterosklerotických plátů pomocí zobrazovacích metod, dále periferní tepenné postižení a těžká renální insuficience. „Nová doporučení možná poprvé v historii kladou důraz i na další faktory zvyšující KV riziko, které ve zmiňované tabulce nenajdeme. Jedná se o psychosociální stres, sociální deprivaci, syndrom spánkové apnoe, centrální obezitu, fyzickou inaktivitu, chronická autoimunitní, zánětlivá, onkologická či psychiatrická onemocnění,“ vypočítává A. Linhart.

Začít hned, agresivně a s cílem kontrolovat TK do 3 měsíců!

Co je tedy nového u vysokého normálního TK? V roce 2013 byla doporučení spíše konzervativní, ale od roku 2018 konstatují, že „léčba může být zvážena“ – pokud je KV riziko vysoké, díky prokázanému KV onemocnění, zejména v přítomnosti ICHS. Data pro toto tvrzení existují, nikoliv ovšem robustní.

U hypertenze I. stupně (140–159/90–99 mmHg) má být léčba zahájena, a to dokonce u nízkého až středního rizika, pokud pacient – i přes úpravu životního stylu, a přes opakované verifikace jeho zdravotního stavu – v tomto tlakovém pásmu zůstává. A kdy uvažovat o léčbě? Závisí to na věku a kategorie jsou jednoznačné (Williams B et al., Europen Heart Journal 2018) – vždy, když má nemocný hypertenzi, s doporučením IA při tlaku ≥ 140/90 v kategoriích 18–65 a 65–80 let, u starších 80 let při tlaku ≥ 160/90 mmHg. Při velmi vysokém riziku HMOD lze s doporučením IIbA (může být zváženo) podávat farmakoterapii při tlaku ≥ 135/85 mmHg. Jak tedy nastavit léčbu podle stávajících doporučení?

„Na začátku vždy stojí úprava životního stylu, což se sice hezky řekne, ale hůře udělá – pacienti to většinou nedodržují. Pokud je nemocný ve vysokém normální pásmu TK, pak je třeba zvážit farmakoterapii při vysokém riziku nebo při preklinickém postižení. U prvního stupně hypertenze je léčba indikována hned od začátku u jedinců s vysokým rizikem, u ostatních tehdy, pokud se nepodaří úpravou životního stylu tlak normalizovat a my tento neúspěch ověříme,“ podotýká A. Linhart a upozorňuje, že zbývající dvě kategorie, hypertenze II. stupně (160–179/100–109 mmHg) a III. stupně (≥ 180/110 mmHg) mají být podle doporučení léčeny ihned a poměrně agresivně, přičemž cílem je úprava TK k cílovým hodnotám do 3 měsíců (Williams B et al., Europen Heart Journal 2018). Proč tomu tak je? Data ze studií ukazují, že v takových klinických situacích záleží prakticky na každém týdnu i měsíci – když totiž pacienti dosáhnou kontroly pomaleji, pak jejich KV riziko může být redukováno méně. A jak má být vlastní léčba zahájena?

Preferujme fixní kombinace

„Terapie má být zahájena dvojkombinací léků, preferenčně v tabletě s fixní kombinací – compliance takto léčených hypertoniků je totiž mnohem lepší a léčebný efekt nastupuje rychleji,“ doporučuje A. Linhart. Výjimkou jsou křehcí, starší nemocní a jedinci s nízkým rizikem a hypertenzí I. stupně, zejména se systolickým TK < 150 mmHg, zde postačuje monoterapie. Základem takové kombinace by měly být vždy ACE inhibitory (ACE-I) nebo sartan + blokátor kalciového kanálu (BKK) či diuretikum, přičemž ACE-I/sartany zůstávají nadále léky první volby (viz rámeček). „V okamžiku, kdy pacient není touto primární léčebnou linií plně kontrolován, přichází ke slovu trojkombinace. I zde aktuální guidelines doporučují, pokud možno, jednu pilulku s fixní trojkombinací, protože je evidentní, že část nemocných bude v takovém případě na terapii s přidáváním počtu tablet rezignovat. Doporučovány jsou ACE-I/sartan + BKK + diuretikum,“ vypočítává A. Linhart. U jedinců, kteří splňují parametry diagnózy rezistentní hypertenze, je nutné navyšování počtu tablet. Zmiňován je především spironolakton, je ale nutné myslet na možnost sekundární hypertenze. Beta blokátory nikam nezmizely, stále mohou být lékem první volby a to tam, kde je pro jejich podávání specifický důvod – především u srdečního selhání, ICHS či FS, jež musí být zpomalena, anebo u mladých žen, které plánují graviditu (kde může být ACE-I/sartan problém). Kličková diuretika mají své místo u nemocných s chronickým onemocněním ledvin.

Optimální algoritmus léčby krevního tlaku

Česká doporučení zvolila pragmatický postup – obecným cílem je TK v ordinaci < 140/90 mmHg, k čemuž jsou dostupná jednoznačná, robustní data z mnoha klinických studií. U zvláště rizikových by optimálním cílem měly být hodnoty kolem 130/80 mmHg (jednoznačná identifikace přesné hodnoty TK je totiž u každého nemocného velmi problematická). Podle evropských guidelines (Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018) by všichni hypertonici, bez ohledu na jejich KV riziko a komorbidity, měli mít hodnoty diastolického TK < 80 mmHg, u pacientů starších 80 let by měl systolický TK agresivně poklesnout na hodnoty mezi 130–140 mmHg, s cílem monitorovat a nepoškodit. Jak si v této záplavě čísel udělat jasno?

A. Linhart předkládá na závěr optimální a srozumitelný algoritmus: „U všech hypertoniků chceme redukovat TK pod hodnoty 140/90. Pokud doporučenou terapii tolerují, pak na hodnoty kolem 130/80 mmHg či méně. Evropská doporučení chtějí u mladších pacientů systolický TK snížit ještě agresivněji – u mladších 65 let někam mezi 120–129 a u ≥ 65 let mezi 130–139 mmHg. Obecně by podle evropských guidelines měl být zvážen cíl stlačit diastolický TK pod 80 mmHg, i s vědomím menší naléhavosti doporučení a zatím nepříliš robustní evidence. Tyto cíle se nejeví až tak nelogické – lékaři si totiž u pacientů pohybujících se těsně kolem hraničních hodnot či s vysokým KV rizikem leckdy dávají se zahájením léčby načas a projevují také jistou inercii při předepisování dalších tablet a potřebě zvyšovat agresivitu terapie u polymorbidních jedinců.“

(red)

 

Kdy by měly být indikovány ACE inhibitory?

  • Arteriální hypertenze:
    • nekomplikovaná, monoterapie i kombinace,
    • s renálním postižením,
    • u pacientů po infarktu myokardu,
    • u nemocných se srdečním selháním.
  • Nemocní po prodělaném infarktu myokardu s vysokým kardiovaskulárním rizikem (projevy aterosklerózy).
  • Nemocní se srdečním selháním (léky 1. volby v kombinaci s beta blokátory a diuretiky).
  • Nemocní s nefropatií a proteinurií.

 

Klíčové body pro klinickou praxi z nových Doporučení ESC pro léčbu arteriální hypertenze shrnuje prof. Aleš Linhart v následujícím krátkém videokomentáři: