Diferenciální diagnostika ulcerace končetin

Co vše vlastně musí zvažovat lékař při zhodnocování stavu pacienta s končetinovým defektem na kůži či v podkoží? Především zhodnotit anamnézu: Jde o první manifestaci? Kde tento zdravotní problém začal? Jde o bolestivou afekci? Sekundárně infikovanou? Jak ji ovlivnila dosavadní léčba? Je stav v progresi? A jak vypadal na začátku? Pozorujeme u pacienta celkové zhoršení stavu? Která onemocnění se ještě manifestují?

Kvalita života určitě není zvýšena

Ulcerace nejen snižují kvalitu života nemocného bolestivostí, otokem, sekrecí či nutnými častými převazy rány/ran, ale často i přítomností jiného (celkového) onemocnění. U ischemických lézí je také ohrožena končetina a vlivem vyšší mortality i samotný pacientův život. Kromě kvalitně odebrané anamnézy a zhodnocení aktuálního stavu nemocného je tak nutno se jej cíleně dotazovat na přítomnost dalších významných patologií – diabetes mellitus (DM), onemocnění ledvin, nespecifické střevní záněty (IBD), hepatitida, chronické postižení pojiva (CTD), koagulopatie, malignity aj.

Původcem ulcerace na končetinách sice může být systémové onemocnění, primární postižení kůže nebo trauma, avšak nejčastěji se jedná o vaskulární etiologii, a to venózní, arteriální (typicky akrálně a laterálně lokalizované defekty), neuropatickou či smíšenou (arteriálně-venózní, neuroischemickou apod.). Vzácněji je možné se s nimi setkat při chronickém postižení pojiva (pyoderma gangraenosum, leukemie či ankylozující spondyloartritida atd.), hematologických onemocněních (talasemie, myeloproliferativní nemoci, hemoglobinopatie), nebo například necrobiosis lipoidica či infekcích (bakteriální, mykotické, spirochetové, protozoální). Mechanismus jejich vzniku může být podmíněn imunologicky, tromboticky (hypergkoagulačně), neoplasticky či iatrogenně (traumaticky).

Diferencovat!

V kožních ulceracích je jistě možné se zorientovat dle jejich vzhledu, vředy při pyoderma gangraenosum počínají (nejčastěji na dolních končetinách) pustulou a směřují k nekróze tkáně s rychlou expanzí a léčí se imunosupresí, zatímco u bazocelulárního karcinomu s chronickým vředem jsou typické ostré okraje rány a hypertrofické granulace – diagnostiku je vždy vhodné doplnit o biopsii (z rány i jejího okraje). Vaskulitida a ulcerace se objevují i u revmatoidní artritidy, kdy je sníženou pohyblivostí kloubů porušena i funkce svalové pumpy (kromě biopsie je dobré vyšetřit i hladinu kreatininu, hladiny imunoglobulinů a koagulaci). Speciální náběry se realizují i u dalších onemocnění provázených ulceracemi, jako je například kryoglobulinemie (stanovení kryoglobulinů). Autoprotilátky je možné stanovit u systémové sklerózy (sklerodermie), při níž se poruchy celistvosti kůže a ulcerace (typicky na konečcích prstů rukou) objevují ve 30 % případů.

Nejběžnější projevy těch nejběžnějších defektů

Až v 90 % případů se u kožních afekcí jedná o defekty z vaskulárních příčin, často smíšeného charakteru. Co se vředů čistě venózní etiologie týká, bývají typicky lokalizovány na vnitřní straně bérce či u mediálního kotníku a jsou spojeny i s rizikem rozvoje varixů a hluboké žilní trombózy. Jsou středně bolestivé (méně vleže), často doprovázené hyperpigmentací, exsudátem a granulacemi na spodině – morfologicky se vyznačují nepravidelnými okraji a nevelkou hloubkou. Nejsou tolik provázeny infekcemi anaerobními bakteriemi a při debridementu krvácejí. V jejich diagnostice se hojně využívá ultrasonografické vyšetření (USG).

Vředy vznikající z důvodu postižení arterií se povětšinou nacházejí na akrech a vznikají také v místech tlaku (otlaku). Existuje u nich i riziko aterosklerózy a pacient hlásí velkou bolestivost, jejich spodina bývá nekrotická a k přidruženým změnám se u nich řadí slabé nebo chybějící pulzace. Patří sem makroangiopatie (při ischemické chorobě dolních končetin, vaskulitidách a embolizacích) a mikroangiopatie (jako diabetické angiopatie, po mikrotrombotizacích, u hyperkoagulačních stavů apod.). Při vyšetřování je možné s výhodou využít angiografii s výpočetní tomografií (CTA) nebo magnetickou rezonancí (MRA).

Defekty na kůži neuropatického původu se objevují u DM, neuropatií nebo i jiných poruch. Jsou často vpáčené, nebolestivé, objevují se v místech otlaku a typická je u nich porucha čití.

V diferenciální diagnostice se u těchto lézí kromě kvalitního prověření anamnézy a existujících chorob (a souběžně podávané medikace, která by mohla postihovat kůži) doporučuje prověřit i krevní obraz (a případné probíhající autoimunitní procesy) a ne/přítomnost infekce. Je nutno zvážit i nutriční stav pacienta, jeho věk, mobilitu i sociální status. A s nemocným o jeho zdravotních problémech důkladně hovořit! Nejpozději po 3 měsících nehojení je záhodno provést biopsii rány s rozborem (speciálními laboratorními testy – k objevení případné kalcifylaxe, cholesterolových embolů, fibrinových trombů, malignit atd.). Terapii je nutno pojímat nejen lokálně, ale též celkově (a podat i podpůrnou léčbu s cílem pozitivně ovlivnit nutrici, zánět či anemii).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVI. sjezdu České internistické společnosti ČLS JEP v Praze přednesla:
doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze