Diagnostika a management nekomplikované divertikulární choroby (SUDD)

Pravděpodobně z důvodu ne zcela prozkoumané patofyziologie, nebo kvalitnějšího záchytu s častějším vyšetřováním tlustého střeva v posledních desetiletích, stojí symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba (SUDD) do jisté míry na okraji zájmu specialistů, což ovšem není na místě. Má řadu specifik (například geograficky různou lokalizaci na střevě), může být klinicky těžko odlišitelná od dráždivého tračníku a neporozumění jejím zákonitostem může přivést nemocného do velkých problémů. Důležité aspekty její diagnostiky a léčby komentuje prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., přednosta Kliniky hepatogastroenterologie pražského IKEM.

Divertikulóza znamená přítomnost divertiklů (výchlipek) v tlustém střevě, divertikulitida je zánětem střevní stěny v terénu divertiklů a jejich okolí a symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba (SUDD) je spojena s přítomností klinických příznaků (dyskomfort, nadýmání, neurčité bolesti břicha, změny charakteru či frekvence stolice). Symptomatologie obtížně odlišná od dráždivého tračníku provází divertikly v desítkách procent, zánět v jednotkách, vážné komplikace (perforace – peritonitida) jsou vzácnější, mohou však být až fatální. Velmi zajímavé je, že u transatlantické populace jsou divertikly lokalizované převážně levostranně, zatímco u Asiatů v ascendens. Mnohdy matoucí projevy symptomatické divertikulární choroby mohou být zaměněny za dráždivý tračník a u pravostranné formy i za apendicitidu. „V současnosti se akutní diverkulitida vyskytuje méně často, než tomu bylo v minulosti, aktuální prevalence činí asi 5 %, přičemž do 40 let věku je prevalence menší, avšak u mladších bývá průběh agresivnější,“ říká na úvod svého vystoupení J. Špičák.

V 70. letech minulého století byl vznik DD spojován s nedostatečným (či naopak nadbytečným) podílem vlákniny ve stravě, tato teorie však v současnosti dostává výrazné trhliny, přičemž větší vliv pravděpodobně bude mít stárnutí populace se změnami na sliznici, dědičnost, vyšší BMI (> 30), nízká fyzická aktivita, vliv léčiv (aspirin 1,25× vyšší riziko, nesteroidní antirevmatika až 1,7×, kortikoidy, opiáty), alkoholismus, kouření (až 3× vyšší riziko), abnormální střevní motilita a překvapivě snad i polycystóza. Zvýšená konzumace popkornu a oříšků nebyla jako rizikový faktor potvrzena. Oproti literatuře nevidíme udávaný vyšší výskyt u osob léčených imunosupresivy, a to ani u pacientů po transplantacích,“ podotýká J. Špičák a odkazuje na zdroj Liljegren G et al. (Colorectal Dis 2007).

Překryv symptomatiky s dráždivým tračníkem je značný

Příliš relevantních dat doposud k dispozici není a DD skýtá mnoho prostoru pro podrobný výzkum. „Překryv symptomatiky s dráždivým tračníkem je značný a v klinické praxi asi mnohdy i neodlišitelný,“ konstatuje J. Špičák a odkazuje na dvě citovatelné práce z USA (Jung HK, Am J Gastroenterol, 2010) a Japonska (Yamada E, Am J Gastroenterol, 2014): „V americkém dotazníkovém průzkumu s 1 712 účastníky byla divertikulární nemoc zaznamenána u 44 % z nich, zatímco o nespecifické střevní záněty (IBD) šlo cca v 9 % případů. U osob s IBD přitom byla divertikulóza 9× častější. Japonští autoři prováděnou kolonoskopií pochopitelně zaznamenali vyšší výskyt pravostranné divertikulitidy (ve 21,6 %) a podíl IBD činil 7,5 %, byť u této pravostranné formy nebyl dráždivý tračník zaznamenán významně častěji.“

Důležitou otázkou je, zda výskyt divertiklů koreluje s kolorektálním karcinomem (CrC). Podle poměrně nedávné metaanalýzy osmi studií se nezdá, že by tomu tak mělo být a není tedy důvod rutinně provádět koloskopii s jinou strategií než u ostatní populace (Daniels L et al., GIE, 2014). Při akutním zánětu se nekoloskopuje, bezpečný interval činí 6–8 týdnů po epizodě divertikulitidy.

Diagnostické možnosti

Po divertikulóze se systematicky nepátrá a ve většině případů se jedná o náhodné nálezy při koloskopii indikované z důvodu existující nekomplikované symptomatologie, při screeningu nebo samozřejmě po aktivním zánětu. Zásadní roli hrají zobrazovací metody – ultrasonografie, a ještě přesnější CT s vysokou senzitivitou a specificitou, v mimořádných a sporných případech pak speciální metody (transvaginální a transrektální ultrazvuk). I u nekomplikované DD bývá z důvodu probíhajícího subakutního zánětu zvýšen kalprotektin ve stolici.

Klasifikací DD je řada, historicky (Hinchey, Hansen, Stock) se nemoc rozděluje na základě manifestních komplikací. V současnosti se používá skóre dle koloskopické klasifikace DICA 1–3 (Diverticular Inflammation and Complication Assessment), kde se hodnotí počet divertiklů, lokalizace, zánětlivé změny a další komplikace. „Německá pracovní skupina pak navrhuje klasifikaci dle akutnosti DD a vnímá význam nekomplikované formy, stanovení nástupu komplikací i přechod do chronického stavu, s indikací příslušné konzervativní léčby i případného chirurgického řešení,“ kvituje J. Špičák zájem zahraničních gastroenterologů o toto onemocnění a jeho diagnostiku i léčbu.

Léčba – empirická i ověřená

Léčba jednotlivých forem divertikulární nemoci probíhá na různých úrovních – jedná se především o primární nebo sekundární prevenci (životní styl, dieta, sledování komorbidit a farmakoterapie). V terapii se využívá vláknina a probiotika, protizánětlivé léky (mesalazin), antibiotika (rifaximin), při komplikacích systémová antibiotika, dostatek tekutin, chirurgie.

Existuje celá řada nejrůznějších druhů vlákniny (neškrobové polysacharidy, oligosacharidy, jiné sacharidy – ne/rozpustné, nestravitelné formy, fermentabilní v kolon atd.), přičemž výhody jejích jednotlivých typů vůči jiným nejsou studiemi podloženy. Data o přínosném využití vláknin jsou již poměrně starší (Painter, 1971 – Smits, 1990), nicméně se zdá, že jejich podávání přináší nemocným úlevu – redukce symptomů po konzumaci otrub, metylcelulózy a laktulózy, zlepšení konzistence stolice po psyliu, méně komplikací a operací po konzumaci vlákniny > 25 g i < 25 g (Carabotti M, Nutrients, 2017). Vláknina tedy může být v léčbě SUDD prospěšná, stran prevence akutní divertikulitidy však chybí kvalitní studie. Každopádně ve světě se pro prevenci vzniku i rekurence DD i v rámci léčby SSUD podávání vlákniny pacientům doporučuje (Am College of GE 1999, Am Soc Col Rect Surg 2006, World GE Org 2007).

V prevenci i terapii (a to i jiných střevních onemocnění) mají své místo i probiotika nejrůznějších kmenů (Lactobac. spec., Bifidobact. spec., E. coli, Sacharomyces cerevisiae). Studie jsou však obtížně hodnotitelné i vyhodnotitelné (z důvodu častého kombinování různých léčebných postupů v jejich průběhu i obtížnou průkaznost zlepšení symptomatiky SUDD) a nejsnadněji dosažitelným cílem je rekurence divertikulidity. Určité úspěchy ukázaly studie autorů Dughera (2004), Frič P, Zavoral M (2003) a Tursi (2007).

Běžně se kombinující probiotika, prebiotika, vláknina a výsledky tohoto přístupu vykazují konsistentně prodloužení remise symptomů nebo snížení abdominálních bolestivostí Lamiki (2010), Annibale (2011), Lahner (2012) i s 12měsíčním sledováním Stollman (2013) a Tursi (2013).

Rifaximin ano!

Několik autorů realizovalo vícero randomizovaných, kontrolovaných, dvojitě zaslepených studií s mesalazinem a placebem (v roce 2012 Raskin: PREVENT I a v roce 2013 Kamm: PREVENT II), i přes redukci symptomů, útlum bolesti a zlepšení kvality života se však tento přípravek v prevenci rekurence divertikulitidy neukázal účinnější než placebo.

Mesalazin se podává i s probiotiky – u monoterapie i kombinovaného podávání (vs. placebo) jsou k dispozici výsledky multicentrické, dvojitě zaslepené studie (n = 210), které ukázaly významný efekt (udržení remise) u kombinace mesalazinu a probiotik (i v každé této skupině), na rozdíl od placeba (Tursi A, Aliment Pharmacol Ther, 2013).

U SUDD se s úspěchem používá speciální antibiotikum rifaximin. Na rozdíl od vstřebatelných antibiotik (která negativně ovlivňují střevní mikroflóru a prostředí redukcí bakteriální diverzity a eradikací prospěšných kmenů s jen částečnou restitucí), je rifaximin v tomto ohledu bezpečný a výhodně účinný – systémově se nevstřebává, redukuje virulentní kmeny bakterií (G+ i G-), omezuje bakteriální translokaci, riziko komplikací je srovnatelné s placebem a rezistence po jeho vysazení zaniká.

V metaanalýze 5 studií u SUDD (n = 1 660) rifaximin vykázal (v kombinaci s vlákninou) zlepšení globální symptomatologie (rozdíl 29 %) a ve 2 % případů i preventivní působení vůči divertikulitidě (Bianchi M et al, AP&T, 2011). Symptomy rifaximin tlumil v rakouské (Stalinger S et al, Wien Klin Wochenschr, 2013), polské (Moniusko A et al, Prz Gastroenterol, 2017) i italské (De Bastiani R, J Clin Gastroenerol, 2016) studii.

Italský konsenzus (Cuomo R, Dig Liv Dis, 2017) doporučuje v rámci primární prevence divertikulitidy podávání vlákniny a léčbu rifaximinem (400 mg 2× denně cyklicky), polské i dánské guidelines totéž i pro léčbu SUDD (Anderson JC, 2012; resp. Pietrzak A, 2015).

V ČR je rifaximin schválen pro léčbu akutních i chronických střevních infekcí způsobených G+ či G-bakteriemi a průjmů způsobených narušením rovnováhy střevní flóry, pro komplexní léčbu hepatální encefalopatie, k profylaxi při chirurgických výkonech na tlustém střevě a k symptomatické léčbě SUDD, jako doplněk k vláknině z potravy.

„Jak ukázala analýza 5 studií od autorů Isacson D et al. (Scand J Gastroenterol, 2014), nekomplikovanou divertikulitidu lze léčit prostým zavodněním organismu i bez antibiotik a pro komplikované akutní divertikulitidy se doporučuje indikovat antibiotika – ciprofloxacin s metronidazolem, ampicilin-sulbactam, piperacilin-tazobactam, cefalosporiny třetí generace s metronidazolem či levofloxacin s metronidazolem. Rifaximin je pak možné použít i u intestinálních lézí při podávání nesteroidních antirevmatik i k úpravě příznaků dráždivého tračníku,“ uzavírá J. Špičák.

(red)