Diabetik za volantem – skrytá hrozba, či nikoli?

V České republice je v současné době evidováno více než 60 000 diabetiků 1. typu. Mnoho těchto pacientů současně vlastní řidičské oprávnění, vyvstává proto závažná otázka, zda v souvislosti s měnící se hladinou glykemie během řízení nemůže dojít ke snížení pozornosti a prodloužení reakční doby řidiče diabetika. To by mohlo mít nedozírné následky jak pro něj samotného, tak i pro ostatní účastníky silničního provozu. Jak moc se liší výskyt hypoglykemií při řízení od jiných činností a existují rozdíly v jejich počtu v závislosti na řízení v různé denní době?

Z důvodu aktuálně zvažovaných legislativních změn, týkajících se řidičů diabetiků, bylo nezbytné provést nezávislé odborné studie, jejichž úkolem bylo zhodnotit míru rizika náhlého vzniku hypoglykemie během jízdy, a nepřímo tak určit, zda je žádoucí, aby diabetici 1. typu směli řídit motorová vozidla. Výsledky vlastní práce na toto téma založené na analýze holterovských záznamů CGM představila na kongresu Technologie v diabetologii 2019 MUDr. Katarína Halčiaková.

První část prováděné studie byla založena na statistickém vyhodnocení dat s ohledem na výskyt hypoglykemií během řízení u 15 diabetiků s průměrným věkem 46 let a glykovaným hemoglobinem v rozmezí 55–87,5 mmol/mol. V další fázi studie se monitorace bude týkat většího počtu pacientů řidičů a následně bude pozornost zaměřena na změny glykemie při řízení u těch, kteří často řídí delší časové úseky.

Nezbytný selfmonitoring

V průběhu studie byla glykemie během řízení monitorována po dobu 5–7 dnů za pomoci senzorů CGM v uzavřeném modu. Současně bylo všem pacientům uloženo vedení značně podrobných záznamů o době řízení a průběhu jízdy. Nemocní byli dále poučeni o nezbytnosti pravidelného selfmonitoringu pomocí osobních glukometrů. Kromě kalibrace senzorů bylo cílem tohoto opatření zamezit tomu, aby diabetici usedali za volant s glykemií nižší než 5 mmol/l.

Pro účel studie byla shromažďována data, týkající se časových údajů o jízdě, změn glykemie v průběhu řízení i míry dodržování doporučení ohledně selfmonitoringu před začátkem cesty. Každý pacient byl monitorován průměrně 6,2 dne a za tuto dobu strávil řízením vozidla přibližně 4 hodiny.  Během monitorace bylo zachyceno celkem 75 epizod hypoglykemií, přičemž k 5 z nich došlo během řízení vozidla. Alarmujícím faktem bylo zjištění, že více než 89 % jízd bylo zahájeno bez předchozího selfmonitoringu, a tedy bez předchozí znalosti pacientovy glykemie.

Rozdíly ve výskytu hypoglykemií při řízení během dne

Z monitorace diabetiků během řízení vyplývá, že mírný pokles glykemie po začátku jízdy představuje jev značně frekventovaný. Obvyklé jsou též reakce pacientů na přítomnost symptomů hypoglykemie během řízení, kdy se glykemii obvykle snaží zvýšit konzumací sladkých nápojů a potravin.

Při zjišťování vlivu denní doby na hodnotu glykemie byla utvořena 3 časová pásma, přičemž v každém z nich se hodnotila nejen změna glykemie, ale také průměrná doba jízdy a případné provedení selfmonitoringu před jejím započetím.

V době od půlnoci do poledne měly glykemie řidičů diabetiků nejprve tendenci nepatrně stoupat a poté klesat pod výchozí hodnotu (průměrně vyjížděli s hodnotou 10,36 mmol/l a končili jízdu s glykemií 10,27 mmol/l). Průměrná doba jízdy v tomto prvním časovém intervalu činila 33 minut.

V druhém časovém pásmu (mezi 12. a 18. hodinou) pacienti zahajovali jízdu s průměrnou glykemií 10,27 mmol/l a končili přibližně s hodnotou 9,9 mmol/l. Během statistického vyhodnocení tohoto úseku bylo možné zaznamenat prudký pokles na konci křivky v průběhu jedné z dlouhých jízd, kdy se glykemie jednoho monitorovaného pacienta dostala hluboko pod hranici hodnot hypoglykemie. Průměrná doba jízdy v tomto pásmu však byla jen 39 minut.

V době od 18 do 21 hodin byla průměrná glykemie na začátku jízdy 11,73 mmol/l a na konci 10,78 mmol/l. Cesta v tomto případě trvala v průměru 34 minut.

Statistika nuda je?

Při pohledu na souhrnný graf lze zjistit, že ve všech sledovaných pásmech dochází ke statisticky nevýznamnému kolísání hladiny krevního cukru, které nepřesáhne 1 mmol/l během průměrně dlouhé jízdy. Z porovnání křivek, zachycujících jednotlivá časová pásma, vyplývá, že diabetik strávil za volantem cca 36,8 minuty, přičemž konce křivek jsou ovlivněny dlouhými jízdami.

První výsledky prováděných studií tedy ukazují, že zvýšení rizika vzniku dopravní nehody v důsledku náhlého vzniku hypoglykemických komplikací je reálné, nicméně nebyl zaznamenán výrazný rozdíl mezi změnami glykemie během řízení a změnami, ke kterým spontánně dochází při jiných denních činnostech. Hlavní komplikací pro zajištění bezpečného pohybu diabetiků po silnicích se zdá být absolutně nedostatečné provádění selfmonitoringu před jízdou, které je patrně z velké části zodpovědné za rozvoj hypoglykemických stavů během řízení. Dodejme, že k podobným výsledkům došli Schmied LS a Zulewski H, autoři práce recentně zveřejněné v časopise Diabetes Care 2019;42(7):1340–1343.

Pro statistické vyhodnocování vývoje glykemie je pak nejvhodnější dlouhá jízda, trvající více než 50 minut, neboť je zde nejlépe viditelný rozsah a průběh změn glykemie. V současné době probíhá intenzivní monitorace a vyhodnocování výsledků druhé fáze prováděné studie, a zároveň je sestavována další kontrolní skupina řidičů diabetiků, kteří se budou účastnit upřesňujících a doplňujících testů v rámci této problematiky.

Kam směřují řidiči s diabetem?

I přes všechna úskalí, která s sebou řízení s diabetem 1. typu přináší, stále existuje šance, aby tyto osoby nepředstavovaly pro sebe ani své okolí potenciální hrozbu. Zásadní do budoucna by tedy měla být edukace o selfmonitoringu a zodpovědnost samotných řidičů, kteří by neměli usedat za volant s hodnotou glykemie nižší než 5 mmol/l. Je třeba pacientům opakovaně zdůrazňovat, že měření glukometrem musejí provádět bezprostředně před usednutím za volant. Někteří si totiž stále myslí, že stačí měření ráno, i když vyjedou až v odpoledních či večerních hodinách. Širší používání senzorů by mělo selfmonitoring výrazně zkvalitnit.

A jaká jsou doporučení pro řidiče, kteří zaznamenají hypoglykemii? Při pociťování prvních známek poklesu glykemie má řidič v optimálním případě zastavit na bezpečném místě, vyřešit vzniklý problém a další jízdu zahájit minimálně po 45 minutách od normalizace stavu, což je doba nezbytná pro navrácení kognitivních a rozhodovacích funkcí do normálního stavu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Technologie v diabetologii 2019 v Plzni přednesla:
MUDr. Katarína Halčiaková
Diabetologická ordinace, Praha