Dia technologie: sport, pivo nebo hamburger nejsou tabu

Jsou dostupné a zvládnutelné ze strany pacientů i lékařů, přesto nejsou v ČR dostatečně využívány. Řeč je o technologiích v diabetologii, jejichž rozšíření je u nás mnohem menší než třeba v Německu nebo USA. Pro diabetology bývá největší bariérou čas, pro diabetiky 1. typu je zase problémem špatné nastavení senzoru, pumpy či glukometru. Kterých zásad by se při používání technologií měli držet diabetologové a jaké praktické rady dát pacientům, využívajícím senzory pro okamžitý nebo kontinuální monitoring glykemie?

Samy o sobě technologie nic nezmohou, pokud jsou ale pacienti s diabetem 1. typu dobře edukováni o jejich použití, pomohou jim naplňovat cíle léčby (prevenci akutních, mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, zlepšení kvality života). Technologie jsou zároveň i motivačním prvkem, který odstraňuje bariéry a umožňuje zavést flexibilní režim. Při správné aplikaci zkrátka dokážou diabetikovi změnit život a dovolí mu vrcholově sportovat, cestovat, pracovat na směny nebo si občas dát hamburger a pivo. Podmínkou většího využívání technologií pacienty je, že musejí být „user friendly“. To krásně dokumentuje fakt, že senzory pro kontinuální monitoring glykemie (CGM), které jsou na trhu již 19 let, ve světě nosí asi 1 milión pacientů. Přibližně stejný počet nemocných je vybaven i senzorem FreeStyle Libre pro „flash glucose monitoring“ (FGM), jenž je však dostupný teprve od roku 2015. Stěžejní se přitom zdá být v prvním případě přítomnost, ve druhém nepřítomnost alarmů.

Jak začít s technologiemi v diabetologii

Pro pacienta i lékaře jsou potřebné dvě základní znalosti. Zaprvé, jak působí inzulin, tedy kdy dát bolus (ne těsně před jídlem nebo po něm), k čemu vede aktivní inzulin a kdy zabere korekční bolus (většinou ne za hodinu). Zadruhé, jak působí sacharidy, tedy že jejich konzumace v dávce 10, 50 a 100 g zásadně jinak ovlivní glykemii, že rychlé sacharidy účinkují rychle a pomalé pomalu. K dispozici jsou naštěstí různé pomůcky pro správné počítání sacharidů, ať už aplikace do mobilních telefonů nebo v tištěné podobě.

Má-li pacient s diabetem 1. typu výše uvedené znalosti, může se rozhodnout, kterou technologii bude preferovat.

Pokud jde o inzulinovou pumpu, výhodné je naučit diabetiky stahovat data doma. Při hodnocení je třeba se ptát na to, jak často nemocný mění kanylu, dále vyhodnotit „bazál“ (zda neklesá/nestoupá glykemie, když nejí) a „bolus“ (zda vynechává bolusy či používá kalkulátor). Zásadní je rovněž pátrat po chybách, tj. po problémech s nastavením pumpy (bazální profil, sacharidový poměr, citlivost na inzulin apod.), s jejím používáním (nesprávné počítání sacharidů v jídle, ujídání sacharidů bez bolusu, nesprávné načasování bolusu, pozdní výměna kanyly apod.) a se senzorem (nezohledňování trendů na senzoru, přehnaná reakce na trendy apod.).

Podmínkou používání senzorů je pečlivá edukace

Co se týká senzorů, důležité je si uvědomit, že nevyžadují pumpu a že pro různé skupiny nemocných se hodí různé senzory. Například již zmíněný FreeStyle Libre (FGM) je vhodný obecně pro kteréhokoli diabetika 1. typu, dále pro pacienty, kteří mají odpor k alarmům nebo vyžadují diskrétnost, senzor Dexcom (CGM) je zase nenáročný na údržbu či kalibrace a nemocní, již vlastní iPhone, mohou ocenit senzor Guardian Connect (CGM). V případě senzorů je stěžejní edukace diabetiků – zabere přibližně hodinu a měla by být zaměřena na aplikaci, hodnocení trendových šipek (pravidlo 2–4–6) a především na práci s alarmy, kdy platí, že méně je více, tedy 1 alarm (prahový nebo predikční) na 1 glykemii. Cílem alarmu je upozornit na neobvyklou hyperglykemii, například na zalomenou kanylu, zapomenutý bolus nebo špatně spočítané sacharidy.

Při hodnocení senzoru je nutno se zaměřit na čas strávený v cílovém rozmezí (například 4–10 mmol/l), počet hypoglykemií (< 4) a rychlé změny glykemie (synchronizace inzulinu a sacharidů).

Praktická doporučení pro diabetiky i lékaře

Pacientům lze poskytnout univerzální, jednoduché doporučení pro zhodnocení senzorů či glukometru, a to na základě hodnoty glukózy. Pokud je v cílovém rozmezí, tj. 4–10 mmol/l, je vše v pořádku; pokud je v cílovém rozmezí, ale s trendem, je vhodné zvážit sacharidy či korekci; pokud je pod 4 mmol/l, je třeba doplnit sacharidy, a pokud je nad 10 mmol/l, je nutno přistoupit ke korekci (úvaze o aktivním inzulinu). Diabetikům je rovněž potřeba zdůraznit realistický léčebný cíl, ke kterému se mají přiblížit.

Diabetologům lze pak z hlediska technologií doporučit, aby prováděli maximálně tři změny během jedné kontroly – jednu zásadní a nanejvýš dvě drobnější – a aby svým pacientům dávali specifická, konkrétní doporučení. Tudíž aby například nepsali „snížit bazál v noci“, ale raději „od 22.00 do 04.00 snížit bazál o 0,1 jednotky/hodinu“. Podrobné poznatky o technologiích v diabetologii je možno čerpat z různých zdrojů, například z webových stránek www.opensourcediabetes.org nebo z publikací Léčba inzulinovou pumpou (Maxdorf), Diabetologie 2018 (Triton) nebo Flexibilní léčba diabetes mellitus 1. typu (Mladá fronta).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Aktuality v diabetologii Poděbrady 2018 přednesla:
MUDr. Klára Picková
Centrum diabetologie, IKEM, Praha