Co s hyperaktivními pacienty, víme – a co s těmi ostatními?

Dle klinických studií (Karami H et al., Neurourol Urodyn 2011) se slabší funkce detruzoru vyskytuje u 9–28 % mužů mladších 50 let a až u 48 % z těch, kteří po 70. roce věku podstupují urodynamické vyšetření. U žen se při urodynamickém vyšetření objevuje s prevalencí 12–45 % a častější je u pacientek ve vyšším věku a u těch v nemocničních a pečovatelských zařízeních (Jeong SJ et al., Korean J Urol 2012). Etiopatogeneze této poruchy je však multifaktoriální a UAB zhusta nechápou a přehlížejí i specialisté.

Ufiknem tu prostatu a bude to OK

I o možné hypoaktivitě močového měchýře by urolog měl uvažovat ještě před indikací jiné terapie (i chirurgické léčby benigní hyperplazie prostaty). Spolehlivým a univerzálním vodítkem zde není ani uroflowmetrie s diskutabilní specificitou pro spolehlivou urodynamicky vedenou diagnostiku „abnormální mikce“, zaznamenáváme totiž případy obstrukce močových cest s vysokými hodnotami Qmax i redukci odtoku moči bez jakékoliv reálné obstrukce. Ani objem případného postmikčního rezidua (RU) není absolutním měřítkem svědčícím o jasné obstrukci močových cest – jeho rozsah je vždy nutné vztáhnout k individuální hodnotě kapacity močového měchýře na základě údajů v Evropě neustále podceňovaných mikčních deníků, které jediné napomohou k přesnému určení mikční efektivity u dané osoby. Vždyť až 50 % starších mužů vykazuje zvýšené absolutní hodnoty RU i bez jakékoliv obstrukce, zatímco až u 30 % pacientů s obstrukcí žádné reziduum nezjistíme (Abrams P et al., 5th Int Cons BPH; p236, 2001).

Líný detruzor?

Etiologické faktory UAB mohou být mnohé a různé. Snížená funkce močového měchýře se zaznamenává po neurologických onemocněních a poraněních – vaskulárních (časná fáze po cévní mozkové příhodě), degenerativních (parkinsonismus, demyelinizace, multisystémová atrofie), míšních (prolaps ploténky, tumory, stenózy, úrazy), i po pánevních defektech (fraktury), může být iatrogenní (chirurgické zákroky v pánevním prostoru, ozařování, myomektomie), idiopatická (neznámá u mladších osob nebo daná přirozeným stárnutím) či pofarmakologická (po opiátech nebo anticholinergicích – antimuskarinika, antihistaminika, antipsychotika, antiparkinsonika, spasmolytika, tricyklická antidepresiva), myogenní (obstrukce močových cest, diabetes) či podmíněná funkčně (Fowlerův syndrom, mikční dysfunkce). Mnoha faktorům doposud pravděpodobně správně nerozumíme a na vzniku UAB se koneckonců může podílet i kombinace normálního stárnutí člověka (s neurodegenerací), důsledků absolvovaných operací (s ovlivněním nervových struktur) a úrazů (pánev, obratle, mícha) i souběžných onemocnění (diabetes mellitus) i užívaných léčiv.

Vyčůraná zvířátka

Vzhledem k odlišnému (necholinergnímu) typu inervace močového ústrojí neexistují pro studium UAB ani žádné ideální zvířecí modely a výzkumy na zvířatech doposud v této oblasti nepřinesly žádné farmakum (ostatně obdobně, jako je tomu u jiných funkčních urogynekologických poruch).

Výzkum UAB tedy probíhá především na lidech, a to například fenotypizací, jako se o to na pacientkách dle etiologie pokusila Brown ET et al. (Neurourol Urodyn 2017), ačkoliv neúspěšně, vzhledem k nemožnosti zúžit tuto širokou souvislost UAB s dalšími patologickými i fyziologickými tělesnými procesy.

I léčba UAB je nespecifická a zaměřuje se na močový měchýř (podpora kontraktility a intravezikálního tlaku, omezení obstrukce, neurostimulace, farmakoterapie, myoplastika, grafting nervstva), mikci (snížení rezistence na úrovni sfinkteru) a obcházení problému (intermitentní či trvalá katetrizace, diverze moči). Z konzervativních přístupů mají určitý pozitivní vliv behaviorální opatření (relaxační techniky nebo plánované, opakované či úsilné močení), biofeedback a fyzioterapie pánevního dna a pochopitelně katetrizace – především pokud možno prováděná pacientem doma, nebo trvalá (u níž však hrozí poškození uretry, krvácení, uretritida a epididymoorchitida).

Poplach! Reziduum!

Přetrvávající reziduum moči nemusí být důvodem pro okamžitou akci a zákrok. V mnoha případech dostačuje monitorace a pozorné sledování stavu pacienta (je-li asymptomatický a nehrozí u něj inkontinence či intermitentní infekce). Thomas AW et al. (BJU Int 2005) po třináctiletém urodynamickém sledování ukázali, že u 69 pacientů s detruzorovou hypoaktivitou, vybraných do skupiny pro pozorné sledování stavu bez léčby, nedošlo při tomto přístupu k žádnému zhoršení symptomů či urodynamických parametrů a jen u 11 z nich tato metoda selhala (u 11 % z důvodu zhoršení LUTS a u 4,3 % pro akutní retenci moči). Je samozřejmě nutné kontrolovat individuální objem rezidua, biochemické parametry a kultivaci, jakož i horní močové cesty (a případně i tloušťku stěny močového měchýře).

Přínos elektrostimulace sakrálních nervů doposud nebyl u UAB prokázán a kromě své invazivity je tato metoda nevýhodná také kvůli nutnosti zachované funkčnosti a kontraktility detruzoru u pacienta. Zatím není k dispozici ani žádná účinná farmakoterapie. Vzhledem ke svým nežádoucím účinkům a sporné účinnosti se v klinické praxi ani ve studiích neosvědčila podpora kontraktility a vyprazdňování močového měchýře parasympatomimetiky, o něco slibnější se zdá jejich kombinace s alfa-blokátory (Yamanishi T et al., Int J Urol 2004). Existují i non lege artis pokusy o využívání intrasfinkterického injekčního podávání botulotoxinu (avšak jen s krátkodobým působením a prozatím neustáleným dávkováním) či návrhy k využití kmenových buněk v nervové tkáni močového traktu. Pozornost vědců se nyní zaměřuje také na endotel, bombasinové receptory, prostaglandiny, ovlivnění ATP, CGRP či NO. Určité pozitivní výsledky vykazuje chirurgická myoplastika detruzoru, je však náročná, vyhrazená pro úzký okruh pacientů (a terapeutických center) a spojená s výraznou pooperační morbiditou (Gakis G et al., J Urol 2011). Vzhledem k současné situaci (a palčivosti problémů) bude na poli UAB potřeba provést ještě mnoho výzkumů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu ELUTS 2017 v Berlíně přednesl:
prof. Christopher Chapple, BSc, FRCS (Urol), FEBU
Sheffield Teaching Hospitals, University of Sheffield, Velká Británie