Co preferuje ADA/EASD po selhání bazálního inzulinu?

Proč stále více než polovina pacientů s diabetem 2. typu (DM2) není dostatečně kompenzovaná a cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) dosahuje v Česku jen přibližně třetina diabetiků 2. typu léčených inzulinem? Přitom platí, že benefit z dosažení žádoucích cílových hodnot HbA1c je tím větší, čím dříve po stanovení diagnózy se jich podaří dosáhnout a dlouhodobě udržet. Současně existují důkazy o tom, že diabetici, kteří strávili dlouhou dobu mimo cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu, z následné těsné kompenzace již tolik neprofitují. Proč se tedy podle toho v klinické praxi často neřídíme?

Z retrospektivních zahraničních dat vyplývá, že pacienti s DM2, kteří byli léčeni déle než 2 roky bazálním inzulinem, dosahovali cílových hodnot HbA1c pod 53 mmol/mol jen ve třetině případů. Jiná data z Velké Británie říkají, že diabetici 2. typu se špatnou kompenzací trvající cca 3 roky byli převedeni na intenzifikovanou terapii jen v necelých 20 %.

Přitom víme, že včasné použití kombinační terapie bazálního inzulinu a GLP-1 receptorového agonisty může minimalizovat dobu, po kterou je nemocný vystaven déle trvající hyperglykemii, což vede ke snižování HbA1c, lačné i postprandiální glykemie a také hmotnosti ve srovnání s bazální inzulinoterapií. Kombinace bazálního inzulinu a GLP-1 agonisty pak kromě zvýšení účinnosti nabízí i minimalizaci nežádoucích gastrointestinálních účinků přítomných při monoterapii inkretinovými mimetiky.

Jaký postup pro intenzifikaci léčby DM2 doporučuje ADA/EASD?

Nedosahuje-li pacient cílových hodnot při použití 2–3 perorálních antidiabetik (HbA1c > 86 mmol/mol nebo o 23 mmol/mol nad individuálními cílovými hodnotami), mělo by podle nového konsenzu ADA/EASD následovat rozhodnutí o podání injekční terapie. V prvním kroku má přednost GLP-1 agonista před inzulinem (inzulin je preferován jen u hodnot HbA1c > 97 mmol/mol nebo při známkách katabolismu). Pokud ani tento postup nevede k dosažení dlouhodobě dobré kompenzace, doporučuje se podání bazálního inzulinu, přičemž pro pacienty léčené GLP-1 RA a bazálním inzulinem je preferována fixní kombinace (iDegLira nebo iGlarLixi).

Další krokem v intenzifikaci je postupné přidání prandiálního inzulinu s největším jídlem, popřípadě dle hodnot postprandiální glykemie, nebo plný režim bazál-bolus. Alternativou je podání 2–3 dávek premixovaného inzulinu, což je však spojeno s vyšším rizikem hypoglykemie a nárůstem hmotnosti.

Vliv délky trvání DM na účinnost léčby

Také je známo, že strategie léčby tzv. od selhání k selhání vede k tomu, že se pacient nachází před následnou intenzifikací terapie delší dobu mimo pásmo dobré kompenzace, což přispívá k postupné progresi diabetu a poklesu funkce beta-buněk. Proto by se s intenzifikací terapie při nedosahování cílových hodnot HbA1c nemělo příliš otálet. Preference GLP-1 receptorových agonistů před bazálním inzulinem v prvním kroku intenzifikace injekční léčby pak vyplývá z dat o snížení kardiovaskulárního rizika (redukce MACE) u vybraných GLP-1 agonistů – studie LEADER, SUSTAIN 6, REWIND.

Velmi zajímavou alternativu ke klasické intenzifikaci léčby bazálním inzulinem (režim bazál-bolus) představuje nově dostupná kombinace s fixním poměrem dávek bazálního inzulinu a analoga GLP-1 receptoru. Otázkou, zda má na účinnost této kombinované terapie vliv doba trvání diabetu, se zabývala subanalýza studie LixiLan-L. Podle jejích výsledků byla léčba fixní kombinací inzulinu glarginu a lixisenatidu (iGlarLixi) spojena se snížením HbA1c, poklesem hmotnosti a rizika hypoglykemie oproti samotné bazální inzulinoterapii, a to bez ohledu na délku trvání DM2. Největší rozdíly byly ve skupině s nejdelším trváním diabetu. U pacientů s trváním DM2 > 7,3 až 10,7 roku a > 15,7 roku byl ve skupině s iGlarLixi zaznamenán významně nižší výskyt hypoglykemií než ve skupině s inzulinem glarginem (iGlar) a obdobné to bylo i s vlivem na hmotnost. Největší úbytek hmotnosti byl ve skupině pacientů s nejdelším trváním DM2 a léčbou iGlarLixi, zatímco při monoterapii iGlar naopak došlo k očekávanému nárůstu hmotnosti.

Jedna injekce fixní kombinace vs. bazál-bolus

A jak dopadlo srovnání fixní kombinace bazálního inzulinu a GLP-1 agonisty s režimem bazál-bolus? V analýze studií LixiLan-L a GetGoal-2 byla léčba pomocí fixní kombinace iGlarLixi spojena s větším snížením HbA1c, úbytkem na hmotnosti a menším počtem klinicky významných hypoglykemií oproti režimu bazál-bolus. Přípravek iGlarLixi pomohl dosáhnout většímu počtu pacientů jak individuálních cílů, jako například HbA1c < 53 mmol/l, tak i cílů složených. Přínosů bylo dosaženo při dávkování jednou denně oproti několika injekcím na den v případě intenzifikovaného inzulinového režimu.

Podobné výsledky jsou patrné i z programu klinických studií DUAL, který hodnotil bezpečnost a účinnost fixní kombinace inzulinu degludeku a liraglutidu.

Než tedy pacienta špatně kompenzovaného při léčbě bazálním inzulinem rovnou zatěžovat náročným a nekomfortním intenzifikovaným inzulinovým režimem, stojí za to nejprve zkusit podání fixní kombinace bazálního inzulinu a GLP-1 receptorového agonisty. Injekční podání jednou denně může být v tomto případě účinnější, s méně hypoglykemiemi a bez přírůstku na hmotnosti ve srovnání s monoterapií bazálním inzulinem. Intenzifikovaný inzulinový režim je pak preferován zejména pro nedostatečně kompenzované diabetiky 2. typu se sníženou sekrecí inzulinu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIV. postgraduálním diabetologickém semináři v Brně přednesla:
MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Diabetologické centrum Krajské nemocnice Tomáše Bati, Zlín