Co nahradí měření glykovaného hemoglobinu?

Možnosti monitorování diabetiků se zcela zásadně rozšířily s implementací glukózových senzorů do klinické praxe. Tyto přístroje jsou stále menší, přesnější a nejnovější modely mohou být bez výměny zavedeny v podkoží po dobu 3 měsíců. Očekává se tak, že by pomocí senzorů měla být v blízké budoucnosti sledována naprostá většina diabetiků 1. typu (DM1) a podstatná část diabetiků 2. typu (DM2) s inzulinoterapií. Rozšíření glukózových senzorů zároveň umožňuje použití nových klinických parametrů, jako je čas v terapeutickém rozmezí, glykemická variabilita, ambulantní glykemický profil nebo odhadovaný glykovaný hemoglobin.

Užitečnost glukózových senzorů popsal například již v roce 2006 Garg S et al. ve své práci zveřejněné v časopisu Diabetes Care. U pacientů použil nejprve senzor v zaslepeném režimu a následně v otevřeném modu, ve kterém pacienti sledovali své naměřené hodnoty. Zjistil, že při použití senzorů v nezaslepeném režimu měli diabetici nižší glykemickou variabilitu a zaznamenali 21% redukci v počtu hypoglykemií a 23% pokles počtu hyperglykemií ve srovnání s úvodní zaslepenou periodou. To vzbudilo velký zájem a podpořilo další výzkum v této oblasti.

Výsledkem byl vývoj nových, přesnějších senzorů pro kontinuální monitorování glykemie (CGM). Ty lze dělit na tzv. real-time CGM a intermitentně skenované CGM. První typ senzorů sice poskytuje vyčerpávající data o vývoji glykemie, na druhou stranu jsou tyto senzory dražší a u většiny nemocných postačuje skenovat glykemii pouze intermitentně. Takové přístroje jsou cenově dostupnější a může je předepisovat každý ambulantní diabetolog. I když jsou v současné době zatíženy čtvrtinovou spoluúčastí, v budoucnu se očekává jejich plná úhrada zdravotními pojišťovnami.

Přesnost intermitentně skenovaných senzorů byla validována mimo jiné v práci Edelmana SV et al. zveřejněné v roce 2018 v časopise Diabetes Care. Podle této analýzy dosahoval parametr MARD (Mean absolute relative difference), kterým se hodnotí přesnost měření, téměř obdobných hodnot (MARD 9,6) jako u běžně používaných glukometrů. I díky tomu se dá očekávat velké rozšíření těchto intermitentně skenovaných CGM zejména u diabetiků 1. typu (např. v Holandsku je používá až 90 % pacientů s DM1).

Výhodou používání CGM je tak nejen možnost okamžité úpravy dávky inzulinu pacientem v reakci na aktuální glykemii, ale retrospektivní komplexní hodnocení diabetologem.

Glykovaný hemoglobin se k nastavování terapie nehodí, nahradí ho CGM

Tradičním markerem dlouhodobé kompenzace DM2 je glykovaný hemoglobin (HbA1c), u něhož je dobře prokázána korelace s rizikem dlouhodobých komplikací diabetu. Jako cílová hodnota se u většiny nemocných udává 53 mmol/mol, je ale značně individuální. U křehčích pacientů v riziku hypoglykemie může být kompenzace volnější, naopak u mladších osob a dětí se uplatňuje přísnější hraniční hodnota, například 48 mmol/mol. Koncentrace HbA1c ale bohužel vykazuje značnou latenci, po terapeutické intervenci je proto nutné vyčkat několik měsíců na změnu a tím i evaluaci její úspěšnosti. Glykovaný hemoglobin také neumožňuje zhodnocení rizika hypoglykemií, navíc sledování HbA1c je vyloženě nepřesné u osob s anemií a hemoglobinopatiemi, jeho koncentrace je nadto zatížena etnickými rozdíly.

CGM naopak umožňuje vytvoření denního ambulantního glykemického profilu (AGP) a z něj určit glykemickou variabilitu, tedy vlastně směrodatnou odchylku (SD) od průměrné koncentrace glykemie. AGP lze z většiny přístrojů stáhnout do programu Diasend, který ho graficky znázorní a umožní další práci s daty. Původně se soudilo, že glykemická variabilita riziko dlouhodobých komplikací neodráží, s možností změřit denně řádově stovky glykemických koncentrací se ale ukázalo, že přinejmenším pro riziko retinopatie a aterosklerózy korelace existuje. Velmi dobře popsaná je spojitost zvýšené glykemické variability s rizikem hypoglykemií a se zvýšeným oxidačním stresem. Sledováním variability lze předejít více než polovině hypoglykemií. Glykemická variabilita vede rovněž ke zvýšené únavě a frustraci a týká se častěji osob s DM1 než diabetiků 2. typu s další léčbou. Optimální cílová hodnota SD by měla být nižší než jedna třetina průměrné glykemie. Vzhledem k tomu, že hodnoty glykemie během dne nevykazují parametrické rozložení, je vhodné určit ze SD také variační koeficient (CV). Ten se vypočítá vydělením SD průměrnou glykemií a následným vynásobením stem. CV by měl být pod 33 %.

Odhadovaný glykovaný hemoglobin již po 14 dnech

Data z CGM lze použít k výpočtu odhadovaného (estimated) HbA1c. Pro tento parametr se zejména ve Spojených státech užívá označení Glucose Management Indicator (GMI), protože se jeho hodnota s reálnou koncentrací HbA1c nemusí shodovat, a americká FDA tak vyhodnotila název „estimated HbA1c“ jako zavádějící. GMI lze vypočítat pomocí internetových kalkulátorů po 14denním kontinuálním měření glukózy a parametr lze použít při rozhodování o dalších terapeutických intervencích. Dostatečný pokles GMI bez současného navýšení incidence hypoglykemií ukazuje na jejich úspěšnost, naopak pokud GMI po dvou týdnech nepoklesne, je třeba léčbu dále upravovat.

Nahradí HbA1c měření času v terapeutickém rozmezí?

Čas v terapeutickém rozmezí (TIR, TTR) je definován jako doba strávená v cílovém pásmu glykemie, nejčastěji 3,9–10 mmol/l. Kromě TIR se eviduje také doba strávená v hypoglykemických a hyperglykemických pásmech. Z klinických studií je patrné, že TIR 70 % odpovídá přibližně HbA1c 53 mmol/mol a CV 20 %, TIR 50 % potom HbA1c 67 mmol/mol a CV 40 %.

U nemocných s DM1 je obecně doporučeno dosáhnout TIR nad 70 % s méně než 4 % času s koncentrací glykemie pod 3,9 mmol/l a méně než 1 % času s koncentrací pod 3 mmol/l. Jiná může být situace u křehčích nemocných nebo při gestačním diabetu, respektive diabetu v graviditě. Podle recentních dat se navíc ukazuje, že u pacientů s dostatečně dlouhým TIR bývá přijatelná i glykemická variabilita a riziko hypoglykemií. Nabízí se tak algoritmus, při kterém se glykemická kontrola nemocných s uspokojivým TIR označí jako vyhovující a u všech ostatních bude doporučena širší evaluace se stanovením dalších parametrů. Tento postup ale bude muset být nadále validován.

Nové parametry sledování diabetiků, včetně AGP, SD, CV, GMI a TIR, tak představují komplexní zhodnocení glykemické kontroly a poskytují více vyčerpávající představu o klinickém stavu nemocného než pouhý HbA1c a jednotlivá měření lačné či postprandiální glykemie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Mýty, omyly a pravdy v diabetologii ve Starých Splavech přednesl:
prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.
Diabetologické centrum LF UK a FN Plzeň

O tom, kam směřuje způsob léčby a její monitorace u diabetiků 1. i 2. typu s nástupem nových antidiabetik a glukózových senzorů, hovoří prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., také v krátkém videokomentáři.

Celý komentář prof. Rušavého si poslechněte ZDE.