Co je třeba vědět o těhotenských dermatózách?

V průběhu gravidity prochází ženské tělo nemalým počtem hormonálních i imunologicky podmíněných změn, jejichž častým doprovodným projevem je zvýšená kožní pigmentace. Vzestup hladiny progesteronu, estrogenů a prolaktinu vykazuje značně stimulující účinek na hladinu hormonu stimulujícího melanocyty (MSH), což má za následek rozmanité formy změn kožního zbarvení. Ty mohou být buď zcela fyziologické a po ukončení těhotenství spontánně vymizí, v některých případech však mohou vznikat těhotenské dermatózy vyžadující farmakologický zásah.

Lidský plod lze vnímat jako intrauterinní alotransplantát, u kterého je nezbytné, aby byl organismem matky zcela tolerován. Za tímto účelem dochází ke změnám ve funkci některých částí imunitního systému budoucí rodičky. Snižuje se aktivita Th1-lymfocytů i cytotoxických T-lymfocytů, naopak převažuje cytokinová aktivita Th2, což zřejmě napomáhá k udržení těhotenství. Navíc dochází k průchodu IgG všech tříd skrze placentu, čímž je plod chráněn před infekčními činiteli. Tento proces pasivní imunizace se v průběhu třetího trimestru maximalizuje.

Drobné nepříjemnosti i vážné komplikace

U budoucích rodiček se lze často setkat s hyperpigmentací v areolární oblasti, na genitálu a perineu, v axile a na stehnech. Fyziologicky dochází také k tmavnutí pih a névů, což může často vyvolat obavy z možného rozvoje maligního onemocnění. Kromě změn zbarvení kůže jsou během gravidity časté poruchy růstu vlasů důsledkem zástavy růstového cyklu, naopak na těle se může vyskytnout lehký hirsutismus. Po porodu dochází kvůli poklesu hladin progesteronu a estrogenu k rychlému přechodu do fáze telogenu, což má za následek vypadávání vlasů, které se obvykle do půl roku po porodu spontánně stabilizuje.

Až u 90 % těhotných se během gravidity vyskytnou striae distensae, na jejichž vzniku se podílejí zejména genetické, hormonální i hmotnostní faktory budoucí matky. Vlivem zvýšené degranulace mastocytů ve spojitosti s lymfocytárním zánětem dochází k narušení struktury kolagenních vláken a snížené elasticitě kůže. V těhotenství rovněž dochází k vyšší produkci angiogenních faktorů, kvůli nimž se zvyšuje produkce cév nejen v placentě, ale také v kůži, což vede k rozvoji erytémů, pavoučkovitých névů a hemangiomů. Mohou se zhoršovat varixy na dolních končetinách a vulvě, řada žen se v období gravidity rovněž potýká s hemoroidy.

Vzácnou, ale značně závažnou komplikací může být pro budoucí rodičku výskyt autoimunitního onemocnění pemphigoid gestationis, projevujícího se výsevem anulárně uspořádaných puchýřků v okolí pupku. Novorozenci mohou být v takovém případě ohroženi předčasným porodem, hypotrofií a vzácně se rodí s přechodnými kožními projevy. Toto onemocnění se hojí v týdnech až měsících po porodu, během dalších těhotenství exacerbuje a často se vrací také v průběhu menstruace či při užívání hormonální antikoncepce. Léčba probíhá v závislosti na rozsahu postižení, preferována je lokální terapie pomocí kortikoidů, které mohou být při riziku superinfekce doplněny antibiotiky.

Řada rozmanitých potíží

Další těhotenskou komplikací s nejasnou etiopatogenezí je polyformní erupce. Častěji se vyskytuje u žen s vyšším váhovým přírůstkem a u vícečetných těhotenství. Jedná se o zcela benigní onemocnění, které neohrožuje zdraví plodu. Matku obvykle trápí silný pruritus, jehož predikcí je přítomnost strií na břiše, stehnech a prsou. Výsev puchýřků může být lokalizován pouze ve striích nebo generalizován, přičemž se vyhýbá oblasti pupku, dlaní a plosek nohou. Diagnosticky lze polymorfní erupci nejčastěji určit pomocí klinického obrazu a anamnestických dat, při výsevu puchýřků je doporučeno provedení histologického vyšetření, v jehož nálezu lze detekovat spongiózu s lymfohistiocytárními infiltráty a s příměsí eozinofilů. V rámci terapie se nejčastěji lokálně aplikují kortikoidy slabé a střední účinnosti a chladivé pasty. Velmi obezřetně musejí být během posledního trimestru předepisována antihistaminika, aby nedošlo k utlumení životních funkcí plodu.

Značné riziko pro vývoj dítěte může představovat intrahepatální cholestáza, která v našich podmínkách postihuje přibližně 1,5 % rodiček. Během ní dochází ke zvýšení hladiny žlučových kyselin v krvi a zároveň k signifikantnímu nárůstu hodnot bilirubinu a transamináz. Sekundárně se může následkem poškození jater projevit i deficit vitaminu K, doprovázený krvácivými projevy. Toto onemocnění se vyznačuje výskytem pruritu na dlaních a ploskách, častý je i generalizovaný výsev z rozškrábaných ložisek. Protože fetální játra vylučují žlučové kyseliny jen v omezené míře, existuje zde riziko narušení srdečního rytmu, jehož následkem může být v krajních případech intrauterinní smrt plodu. Matky proto musejí být po celé těhotenství bedlivě sledovány a v případě závažnější formy tohoto onemocnění se ve 36. týdnu těhotenství indukuje porod.

Atopická erupce a nemoci zhoršující se v graviditě

Pod obecný název atopická erupce lze zařadit několik chorob, především atopický ekzém a těhotenské i folikulárně vázané prurigo. Jedná se o jednu z nejčastějších dermatologických komplikací, doprovázející všechna stadia gravidity. Vlivem zvýšené produkce Th2-cytokinů dochází k exacerbaci atopického ekzému, a to zpravidla již v průběhu prvního trimestru. Diagnózu lze stanovit pomocí anamnestických údajů, pacientky mají také často zvýšený IgE. Terapie je doporučena v souladu s léčbou atopického ekzému, nejčastěji se využívají emoliencia a lokální kortikoidy slabé a střední účinnosti.

Gravidita rovněž zvyšuje riziko zhoršení průběhu již přítomných onemocnění. Vlivem imunosuprese dochází ke změně chování imunitních buněk během těhotenství, což s sebou nese potenciálně zvýšené riziko rozvoje tumorů, nejčastěji pak maligního melanomu. Ten bývá spjat s těhotenstvím ve vyšším věku a při diagnostice může být snadno zaměněn za fyziologicky zvětšenou pihu. Naštěstí je výskyt tohoto problému, který může mít ve vzácných případech letální vliv na plod, poměrně vzácný.

Mnoho těhotných žen se rovněž potýká s infekčními onemocněními, jakými jsou například kandidóza či trichomoniáza. Při jejich léčbě je třeba postupovat s maximální rychlostí a obezřetností, protože s sebou, kromě rizika předčasného porodu, nesou také řadu možných komplikací pro vyvíjející se plod.

V současné době se do popředí zájmu lékařů dostávají také spalničky. Tento RNA paramyxovirus, projevující se vysokými horečkami a charakteristickým výsevem bělavých teček v dutině ústní a svědivé vyrážky po celém těle, může mít pro těhotnou ženu velmi neblahé následky. Jedinou spolehlivou ochranu představuje očkování. Problémem však zůstává, že prvorodičky, kterým bývá v dnešní době kolem 27 let, již často nemají potřebnou hladinu protilátek.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XI. konferenci Dermatologie pro praxi v Olomouci přednesla:
doc. MUDr. Hana Jedličková, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně