Co je nového v léčbě chronické pankreatitidy?

Letošní doporučení UEG pro léčbu chronické pankreatitidy hovoří o správném načasování chirurgického zákroku, preferenci klasické chirurgie před endoskopií a možnosti alternativně využít metalické stenty. Nic nového pod sluncem, ale technologie se stále vyvíjejí. Snad se dočkáme i zajímavých nových studií a výsledků.

Při léčbě chronické pankreatitidy (ChP) je třeba pamatovat na několik zásadních fenoménů a faktorů – především na to, že symptomatologie a průběh nemoci se odvíjejí od etiologie, že bolest zde nesouvisí přímo s anatomickými změnami, že její patogeneze je velmi komplexní a s delším trváním bolesti se objevuje burn-out fenomén. I komplikace jsou poměrně pestré a není radno zapomínat ani na riziko malignizace. K intervenci se u ChP přistupuje pro přetrvávající bolest, biliální stenózu, stenózu duodena, cystoidy či krvácení a u nás v poměrně širokém měřítku právě kvůli nebezpečí malignizace. Před zákrokem je třeba samozřejmě zvážit anatomické poměry v prostoru slinivky a jejích vývodů (a stenóz duodena či žlučových cest), přirozený průběh onemocnění, stupeň problémů pacienta (bolest, akutní exacerbace, komplikace, riziko malignizace apod.) a způsob jeho života (alkoholismus a kouření). Před intervenčním zásahem do organismu je nutné vyčerpat všechny konzervativní možnosti (úprava životního stylu, analgetika, centrální analgezie, antioxidanty, pankreatické enzymy atd.).

Zásadní je patologická anatomie

Víme, že patologická anatomie je pro posouzení nemoci i volbu léčby kruciální. Postižení nemusí být homogenní, vývodový systém může být deformován mnoha způsoby, mnohdy až bizarně, a některé deformity mohou až vylučovat endoskopická řešení. Laparoskopický přístup se ve světě využívá v hojné míře, z porovnání prospektivních multicentrických přehledů operací provedených v Itálii (n = 893) a v USA (n = 540) se zdá, že v zámoří možná i častěji (60,8 %) než na Apeninském poloostrově (42 %), byť ve Spojených státech by zaznamenán poměrně vysoký podíl klasické chirurgie u drenáže cystoidů (Glass ML et al., Pancreas 2014; Frullini L et al., Dig Liv Dis 2009). V Nizozemí oproti tomu endoskopii ze 110 lékařů reagujících na dotazníkové šetření preferovalo 86 % internistů a 47 % specialistů, přičemž pankreatikojejunostomii upřednostňuje cca 52 % gastroenterologů a bezmála 67 % chirurgů (Van Esch AA et al., JOP 2012).

Nekončící souboj na ostří skalpelu a laparoskopu

Endoskopické zákroky jsou u ChP oblíbené, ovšem průkazná porovnání oproti klasické chirurgii téměř neexistují. Možné je zmínit snad jen tři studie:

Na malém vzorku (n = cca 30) se při retrospektivním šetření ve 3 centrech jevila při resekci i stomii jako úspěšnější klasická chirurgie, alespoň co se týká významnější úlevy od bolesti po 5 letech (Hong J et al., Am J Surg 2011). V Nizozemí byla provedena i zajímavá komparace se striktním zařazením srovnatelných pacientů a výkonů (stentáž vs. pankreatikojejunostomie a nikoliv resekce hlavy pankreatu), byť na poměrně malém vzorku (sledovaném 24 měsíců), která u endoskopie ukázala vyšší míru komplikací (58 %) než u chirurgie (35 %). Všem těmto zákrokům předcházela litotrypse a 9 pacientů po endoskopickém zákroku muselo následně absolvovat operační zákrok (jen jeden byl úspěšný). Je možná pozoruhodné, že všichni tito nizozemští pacienti byli na opiátové léčbě (Cahen DL, Gouma DL J, Nio Y et al., N Eng J Med 2007).

Obsáhle citovaná česká prospektivní studie (Dítě P, Růžička M, Zbořil V et al., Endoscopy 2003) trpěla určitými metodologickými mezerami (bez ITT analýzy, nevyřazení nemocných s pseudotumorem hlavy pankreatu, bez definice technického úspěchu), neměla až tak homogenní populaci (zahrnovala i resekce hlavy pankreatu) a pacientům nebyla provedená litotrypse. Nicméně v hlavním parametru (ústup bolesti) zde byla úspěšnější klasická chirurgická léčba – v randomizovaném segmentu (n = 72) vykázala ve 33,8 % absenci bolesti (oproti 15 % ve skupině po endoskopii).

Endoskopické zákroky by měly být rezervovány pro pacienty, kteří nekouří a nekonzumují alkohol, u nichž je možné zahájit léčbu časně, s konkrementy v hlavě pankreatu, bez vícečetných stenóz a s nízkou frekvencí atak. A je třeba dosáhnout kompletní clearance.

ESWL prakticky neznáme

V našich končinách se prakticky nevyužívá metoda litotrypse extrakorporální rázovou vlnou (ESWL), byť v zahraničí má impresivní výsledky, o čemž svědčí loni publikovaná metaanalýza 27 studií (n = 3 189) z Koreje, Japonska, Indie, USA a 13 evropských center, která odhalila zlepšení kvality života u více než 88 % subjektů, kompletní vymizení konkrementů v 70 % případů, omezení užívání narkotik u téměř 80 % nemocných, absenci bolesti u 53 % takto ošetřených osob a úlevu od ní ve 33,4 % (Moole H et al., Pancreas 2016). Komplikace jsou u této metody velmi výjimečné (lokální bolestivost či hematomy v 6,7 % případů) a větší šance na úspěch je u kontrastních konkrementů (Tondan M et al., Gut and Liver 2016). Zahraniční lékaři ji vhodně a úspěšně kombinují s následnými endoskopickými zákroky. Kvalitní prospektivní randomizovaná studie z Belgie (Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A et al., Gut 2007) po dvouletém sledování pacientů ukazuje, že oproti kvalitně provedené ESWL (n = 26) nevykazuje následný endoskopický zákrok (n=2 9) žádný dodatečný benefit účinnosti, pouze výrazně zvyšuje náklady na léčbu (zde o cca 8 000 €).

Plastové i metalické stenty

K dispozici je nyní již i spyglass laser litotrypse, prováděná pomocí pankreatoskopu. Výsledky má rovněž více než uspokojivé, tříleté retrospektivní hodnocení (Atwell AR et al., Gastrointest Endosc 2015) ve 4 centrech (n = 28) ukázalo kompletní clearance v 79 % případů, klinický úspěch u 89 % zákroků, redukci používání opiátů a mírné komplikace (8 %).

Kosmické technologie zatím k dispozici nejsou, nicméně pankreatické vývody je možné dočasně zprůchodnit nejen plastovým, ale i kovovým stentem. Třeba se ještě nějakých zajímavých slitin dočkáme, pilotní retrospektivní studie aktuálních produktů (n = 8) prozatím ukazuje 100% extrakci distálních konkrementů (Qin Z, Linghu EQ et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 2014).

Kromě vícečetných plastikových stentů je možné využít metalické stenty i při řešení biliárních stenóz, zdá se, že obě metodiky jsou srovnatelné, byť nepřímé srovnání v metaanalýze 12 studií s několika stovkami pacientů z let 2002–2012 naznačuje, že kovové stenty by měly být výhodnější (Siiki A et al., J Clin Gastroenterol 2014).

Analýza 6 studií drenáže pankreatických vývodů za pomoci endoskopické ultrasonografie (EUS) ukazuje, že vzhledem k možnosti migrace stentu (ve 20–55 %) je asi možné tuto metodu považovat za marginální techniku využívanou ve výjimečných případech (Oh D et al., GIE 2016).

V čerstvých doporučení UEG (Lohr M et al., UEG Journal 2017) se hovoří o správném načasování chirurgického výkonu (raději dříve než později), o preferenci chirurgie před endoskopií (z důvodu vyšší úspěšnosti), o alternativním využití metalických stentů a o významu ESWL jakožto prvního (nebo jediného) kroku odstranění radiokontrastních konkrementů. Snad nás ještě čekají převratné objevy a další světlé zítřky alespoň na poli chirurgické léčby ChP.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesl:
prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.,
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM Praha