Co je nového v biologické léčbě psoriázy?

Od začátku nového tisíciletí se vědecká pozornost ve velké míře obrací i k léčbě chronických onemocnění a nastupuje seriózní výzkum v oblasti imunoterapie a intenzivní vývoj biologických léčiv. A to i přes značně vysoké náklady. U léčby psoriázy se vedle topické léčby, fototerapie a klasických systémových terapií (a jejich kombinací) zájem odborné veřejnosti stále častěji upírá zejména k novinkám z oblasti biologické léčby. Jaká je současná situace v léčbě psoriázy biologiky na bázi inhibitorů TNF a inhibitorů interleukinů IL-17 a IL-23?

Psoriáza je systémové, zánětlivé a autoimunitní onemocnění asociované s řadou komorbidit. Nabývá různých stupňů závažnosti, často má chronický průběh a negativně se promítá i do psychosociální oblasti. Těžké formy choroby patří mezi diagnózy farmakoekonomicky značně náročné. Vedle toho, že k léčbě zejména lehčích forem psoriázy se stále užívají už déle zavedené terapie, naděje pacientů trpících závažnějšími formami se upírají právě k biologické léčbě, která vykazuje nadstandardní výsledky.

Role lymfocytů a interleukinů

Biologika jsou moderní léčiva připravovaná biotechnologicky, která zasahují cíleně a selektivně do patogeneze nemoci. Konkrétně u psoriázy hrají klíčovou roli v imunologii zánětu lymfocyty Th17 a cytokiny typu interleukinů IL-17, IL-12 a IL-23, a dále cytosin TNF-alfa (tumor necrosis factor alpha), který podporuje zánět a kožní hyperproliferaci. Na základě těchto cílů se biologika k léčbě lupénky v zásadě dělí na inhibitory TNF-alfa a inhibitory IL-17/IL-23.

Biologika se podávají pacientům se závažnou formou psoriázy. Závažnost choroby je posuzována indexem závažnosti plochy zasažené psoriázou – PASI (Psoriasis Area and Severity Index). PASI větší než 10 je obvykle posuzován jako závažné onemocnění. Dalšími podmínkami jsou například netolerance nebo neúčinnost standardní systémové léčby.

Jak vychází porovnání jednotlivých biologik?

Z pohledu účinnosti inhibitorů TNF-alfa dosáhl nejlepších výsledků u odhadované pravděpodobnosti reakce pacienta na lék u pacientů s PASI 75 (80 %) a PASI 90 (54 %) infliximab (Reich K et al., 2011). Užívání inhibitorů TNF-alfa v porovnání s léčbou metotrexátem nebo fototerapií z pohledu výskytu kardiovaskulárních příhod vykázalo lepší výsledky.

V porovnání účinnosti inhibitorů IL-17 – mezi sekukinumabem a ustekinumabem podávanými po dobu 52 týdnů – došlo ke zlepšení stavu u vyššího procenta pacientů s PASI 90 (76,2 %) a s PASI 100 (45,9 %) (Blauvelt et al., 2017). Z pohledu bezpečnosti neukázaly metaanalýzy randomizovaných klinických studií žádné významné rozdíly mezi inhibitory TNF-alfa a inhibitory IL-12/IL-23.

Data z reálné praxe (real world) přinášejí další důležité poznatky. Ukazuje se například, že u pacientů užívajících inhibitory TNF-alfa je třeba počítat s vyšším rizikem vzniku vážných infekcí (Yiu ZZ et al., 2016). Jako možný nežádoucí účinek anti-TNF-alfa léčby se připouští i riziko reaktivace tuberkulózy nebo paradoxní reakce. Vzhledem ke komorbiditám ale zůstávají inhibitory TNF-alfa lepší volbou v případě léčby psoriatické artritidy, idiopatických střevních zánětů (IBD) a uveitidy.

Na scéně je sekukinumab!

Mezi nejnovější představitele skupiny inhibitorů interleukinů patří sekukinumab – inhibitor IL-17, který je klíčovým cytokinem v patogenezi psoriázy a psoriatické artritidy. Zprostředkovává aktivaci keratinocytu v pokožce a více houževnatých oblastech (skalp, nehty, dlaně a chodidla) a hojí enteritidu, známku psoriatické a axiální artritidy.

Rozsáhlá klinická studie fáze III se sekukinumabem byla navržena tak, aby prozkoumala vícečetné projevy a rozsah psoriázy s cílem poskytnout všeobsáhlou terapeutickou odpověď. Nový přípravek demonstroval udržitelnou efektivitu léčby tohoto onemocnění. Ve studii SCULPTURE vedlo podávání sekukinumabu k vysoké úrovni zhojení pokožky, udržitelné po dobu 5 let. V oblasti vlasaté části hlavy dosáhlo téměř 60 % pacientů léčených tímto přípravkem úplného či téměř zhojeného postižení do 24. týdne (studie SCALP), sekukinumab dále zlepšil průměrné skóre NAPSI o 73 % za 2,5 roku (studie TRANSFIGURE). Téměř 60 % pacientů léčených sekukinumabem dosáhlo čistých či téměř čistých dlaní a chodidel (studie GESTURE). Lék také zlepšil známky a symptomy axiální spondylartritidy a došlo k následnému udržování stavu po dobu 3 let (studie MEASURE). Více než 60 % nemocných vykázalo zlepšení známek a symptomů psoriatické artritidy po dobu 2 let (studie FUTURE 2). Ukázalo se rovněž, že sekukinumab s rychlou účinností úplně zhojil enteritidu u více než 70 % postižených za 2 roky a analogicky vyřešil za stejnou dobu i daktylitidu u přibližně 80 % postižených.

Ukazuje se, že moderní biologické přípravky jsou vysoce účinné, přičemž je nutné pokoušet se vždy maximalizovat jejich účinek a minimalizovat nežádoucí účinky. Klíčovou otázkou je, který z dostupných biologických léků pro konkrétního pacienta zvolit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 27. kongresu EADV (European Academy of Dermatology and Venereology) v Paříži přednesli:
dr. Curdin Conrad, Lausanne University Hospital, a prof. Jonathan Barker, King’s College London

 

Volba správného biologika

 

Ano

Ne

Psoriatická artritida

anti-TNF, anti-IL-17

 

Riziko kardiovaskulárních chorob

anti-TNF

 

IBD

anti-TNF

anti-IL-17

Léčba dětí

anti-TNF

 

Psoriáza

anti-IL-12/23, anti-IL-17

anti-TNF

Roztroušená skleróza

anti-IL-12/23, anti-IL-17

anti-TNF