Co je důležitější – způsob selfmonitoringu, nebo aplikace inzulinu?

Jak vyplývá z tříletých výsledků tuzemské studie COMISAIR, v současnosti největší a nejdelší prospektivní studie srovnávající čtyři léčebné strategie diabetu 1. typu, pro dlouhodobé zlepšení kompenzace není rozhodující, zda je inzulin aplikován pomocí pumpy, nebo pera, ale zda je glykemie měřena pomocí selfmonitoringu glukometrem, či senzoru pro kontinuální monitorování glukózy (CGM). Ukazuje se, že právě CGM vede k setrvalému zlepšení HbA1c i času stráveného v cílovém rozmezí.

Do dlouhodobé prospektivní studie COMISAIR z reálné praxe, jejímž cílem bylo porovnat 4 léčebné modality diabetu 1. typu, bylo zařazeno 94 pacientů s HbA1c v rozmezí 53–86 mmol/mol (7–10 %), kteří byli léčeni pouze inzulinovými analogy. Terapii inzulinovou pumpou s CGM, resp. inzulinovým perem s CGM zahájilo 26, resp. 22 nemocných, přičemž podmínkou účasti ve skupinách s kontinuální monitorací byla ochota používat senzor více než 70 % času. Dalších 25, resp. 21 diabetiků bylo léčeno pumpou s glukometrem, resp. perem s glukometrem. Primárním endpointem byl HbA1c, dále doba strávená v cílovém rozmezí (3,9–10 mmol/l), výskyt hypoglykemií (< 3,9 mmol/l = 70 mg/dl) a glykemická variabilita.

Způsob selfmonitoringu si pacienti zvolili sami

Na počátku každý nemocný absolvoval strukturovaný čtyřdenní edukační trénink (podobný programu DAFNE v Německu a ve Velké Británii) zaměřený na časování a dávkování preprandiálního inzulinu, prevenci hypoglykemií, teoretické a praktické počítání sacharidů, flexibilní dávkování inzulinu apod. Všichni pacienti měli motivaci zlepšit kompenzaci svého onemocnění a mohli si vybrat, jakou léčebnou modalitu preferují. Všichni rovněž při vstupu do studie podstoupili zaslepenou monitoraci pomocí glukózového senzoru, která byla dále ve skupinách s glukometrem prováděna každé 3 měsíce. Pokud jde o charakteristiky souboru, jednotlivé skupiny byly srovnatelné co do věku, doby trvání diabetu, HbA1c, hodnoty glykemie měřené zaslepeným senzorem, frekvence bolusů či monitorace pomocí glukometru.

Užívání CGM nebo glukometrů zásadně ovlivnilo výsledky

Co se týká výsledků, byla prokázána výborná adherence k léčbě, neboť 88 nemocných dokončilo všechny studijní vizity (3 roky). Průměrná doba používání CGM byla velmi vysoká (88 % času), přičemž všichni diabetici používali kontinuální monitoraci více než doporučených 70 % času. Z hlediska HbA1c se však ukázalo, že jedinci, kteří zahájili léčbu inzulinovou pumpou, nebo perem v kombinaci s CGM, dosáhli výrazného zlepšení tohoto parametru oproti těm, kteří prováděli selfmonitoring glukometrem. Ve skupině s kontinuálním monitorováním také došlo po 3 letech k statisticky signifikantnímu navýšení času stráveného v cílovém rozmezí, konkrétně z 48,7 na 69 % (p < 0,0001) u osob léčených perem a z 50,9 na 72,3 % (p < 0,0001) u pacientů s pumpou, zatímco ve skupině s glukometrem to bylo pouze u nemocných s pumpou (z 50,6 na 57,8 %; p = 0,01). Čas strávený v hypoglykemii pak byl významně snížen opět jen u pacientů s CGM, přičemž v tomto rameni byl zaznamenán i výrazný pokles glykemické variability po 2 letech (ze 4 na 3,1 mmol/l; p < 0,0001). Během 3 let se v celém sledovaném souboru vyskytlo pouze 6 závažných hypoglykemií (4 ve skupině s glukometrem) a 3 ketoacidózy (2 ve skupině s glukometrem).

Výstupy pro praxi

Ze studie COMISAIR vyplývá, že není tak důležité, jakou metodou si diabetici 1. typu aplikují inzulin, ale jakou metodu používají k monitoraci glukózy. Ukázalo se, že používání CGM vedlo k významnému a v průběhu 3 let setrvalému zlepšení kompenzace u pacientů léčených pumpou i perem; bylo podstatně větší než při použití pumpy samotné. Kombinace CGM s pery může být dokonce pro mnoho osob vhodnou alternativou k režimu s pumpou.

Nabízí se také otázka, proč byla studie designována v reálné klinické praxi. Jednak to bylo z důvodu, že v randomizovaném klinickém hodnocení je vyšší riziko předčasného odstoupení (zejména u pacientů, kteří jsou randomizováni k léčbě, jež nesplňuje jejich představy). Dále na doporučení plátců péče a také z etického hlediska, kdy podle guidelines amerických odborných společností (nově i českých) by CGM měla být zvážena u všech diabetiků 1. typu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 55. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Podívejte se také na komentář doc. MUDr. Martina Prázného, Ph.D., vědeckého sekretáře ČDS ČLS JEP, o nových guidelines pro léčbu diabetiků pomocí moderních technologií.