Co doporučit diabetikovi před cestou do zahraničí?

V posledních dvou či třech desetiletích u nás postupně dochází k exponenciálnímu nárůstu osob, které – ať již rekreačně nebo pracovně – vycestovávají do zahraničí. Stále častěji jsou mezi nimi i diabetici, a to jednak proto, že jich v populaci přibývá, jednak proto, že jim to dovolují moderní léky a technické prostředky, jež život s diabetem činí komfortnější. Cestování s diabetem však není zcela bez rizik. Proto je třeba, aby lékaři byli schopni poskytnout svým pacientům – diabetikům – nejen účinné léky a technické prostředky, ale též potřebné rady a doporučení.

Předpokladem bezpečnosti cestování diabetika je cílevědomá příprava a zhodnocení individuálního zdravotního i fyzického a psychického stavu. Pro posouzení současné kompenzace diabetu je vhodné kontrolní vyšetření lékařem dva až tři týdny před cestou. Významnější změny v léčbě by se neměly provádět těsně před odjezdem či odletem. Lékař by měl poskytnout potřebné instrukce, jakou zátěž si může diabetik během cesty a pobytu v zahraničí dovolit, ověřit schopnosti diabetika vyrovnat se s případnou hypoglykemií a hyperglykemií. Důležité je, aby lékař vystavil stručnou zprávu o stavu a léčbě diabetu v angličtině, kde by měla být uvedena i adresa a telefonické či e-mailové spojení s ordinací.

Výbava na cestu pochopitelně zahrnuje všechny léky, které diabetik pravidelně či příležitostně užívá. Je třeba vypočítat spotřebu pro celou dobu pobytu a raději mít dvojnásobnou zásobu léků. Pro případ ztráty se doporučuje mít s sebou originální obal nebo příbalový letáček léků, aby eventuální získání náhrady v cizině bylo adekvátní.

Před cestou do zahraničí je nutné uzavřít příslušné zdravotní pojištění, které by v případě potřeby pokrylo náklady na nezbytné léky, lékařské ošetření nebo pobyt v nemocnici. Kdo nemá pojištění uzavřeno, musí platit za ošetření či hospitalizaci v hotovosti, a jeho tuzemská zdravotní pojišťovna mu po návratu proplatí jen ekvivalent za léčení v tuzemsku – tedy jen zlomek skutečně zaplacené ceny. Vhodné je pojistit i inzulinovou pumpu.

Cestování letadlem

Každý pacient začíná úvahou nad tím, kam jede a co si vzít s sebou: dostatečné množství inzulinu (event. perorálních antidiabetik), zásobní pero, glukometr s testovacími proužky a náhradní baterií, odpadní nádobku na užité jehly a testovací proužky, glukagon, inzulinovou pumpu, inzulinové pero, baterie, tašku k uchování inzulinu při správné teplotě, inzulinovou stříkačku, jehly, dezinfekční prostředky, jídlo a glukózové tablety pro případ hypoglykemie, dokumenty (kartičku informující o onemocnění diabetem, se seznamem užívaných léků a kontaktem na diabetologa).

Zásobní inzulin by měl být v originálním obalu s příbalovým letákem a označen jménem a údaji stejnými jako na letence. Takto je třeba popsat i ostatní pomůcky k léčbě diabetu.

Pro cesty letadlem může mít pacient jakékoli množství léků, které potřebuje, musejí však být v originálních baleních a ve speciálním obalu, a musí je v kontrolní zóně automaticky předložit ke kontrole. Nezbytné je potvrzení od lékaře, že se jedná o diabetika a že léky nutně potřebuje (nejlépe v angličtině). Inzulin i všechny potřeby je třeba vzít s sebou na palubu v příručním zavazadle, aby v nákladovém prostoru nedošlo k jejich znehodnocení nízkou teplotou nebo nešetrným zacházením.

Pro odbavení na letišti je vhodné mít určitou časovou rezervu, neboť může být zdrženo dotazy personálu na pomůcky k léčbě diabetu. Inzulinové pumpy by při průchodu rámem neměly spouštět alarm, nicméně většina výrobců doporučuje, aby nebyly hloubkovým rentgenům nebo celotělovým scanerům vystavovány. Uživatel inzulinové pumpy by proto měl raději požádat o vizuální prohlídku než procházet detekčním rámem.

Změny dávkování inzulinové pumpy při letu

Při příchodu na palubu letadla je vhodné, aby diabetik o své nemoci informoval letušku, zvláště pokud cestuje sám. Během letu se doporučuje pít (o něco více než obvykle) vodu, vynechat nápoje s obsahem kofeinu a alkoholu.

Uvádí se, že při startu (pokles tlaku ze 760 na 560 mm Hg) může dojít k předávkování inzulinu, při sestupu (změna tlaku z 560 na 760 mm Hg) naopak k poddávkování (20 minut start, 20 minut sestup, rychlost dávkování 1 j/h). Existuje zhruba 7 let stará práce (King BR et al., Diabetes Care 2011), vycházející ze stížností pacientů na vyšší výskyt hypoglykemií během letu. Autoři zkoumali, zda změna tlaku při vzletu či sestupu nevede k tomu, že pumpa nedávkuje přesně. Při simulaci 20minutového startu a 20minutového sestupu zjistili při užití pump různých výrobců při stoupání vyšší dávkování, než je nastavená bazální rychlost, a při sestupu naopak nižší. Vysvětlovali to tím, že při změnách tlaku dochází k expanzi vzduchu, který je v inzulinu rozpuštěn, a ten pak vytlačuje ze zásobníku do pacientova organismu více inzulinu. Protože však manipulace s pumpou, která by tomu zabránila, je poměrně složitá, doporučili mít v zásobníku přibližně poloviční množství inzulinu, než je jinak obvyklé. Všechny ostatní práce však toto zjištění a doporučení uvádějí – pokud vůbec – pouze jako určitou zajímavost.

Cestování časovými pásmy  

Před cestováním letadlem je dobré se poradit se svým lékařem ohledně změny režimu při přesunu v časových pásmech. Platí, že při letu na východ se den zkracuje, takže může být zapotřebí méně inzulinu, při letu na západ se naopak den prodlužuje a inzulinu je třeba aplikovat více.

Nejjednodušší situace je při užívání inzulinové pumpy – zde stačí přenastavení bazálního dávkování podle aktuálního času. Nicméně do 4 hodin rozdílu lze zachovat dobu aplikace inzulinu a zejména inzulinových analog podle času v domácí destinaci (výrobci nejnovějších generací inzulinových analog garantují, že nezáleží na době aplikace v rozmezí ± 3 hodiny).

Pokud je rozdíl vyšší než 4 hodiny, je třeba respektovat uvedené zkracování dne při letu východním směrem a jeho prodlužování při cestování směrem západním, a je tedy nutno ubrat, respektive přidat inzulin.

Při cestě na východ je nutno dávku zmenšit, přičemž lze postupovat buď odhadem – aplikuje se dávka dle času v cílové destinaci, nebo výpočtem – aplikuje se obvyklá dávka × (0,9 – počet překročených časových pásem/počet uplynulých hodin mezi dávkami bazálního inzulinu) a další již obvyklá dávka se aplikuje dle času v domácí destinaci.

Při cestě na západ lze volit jednu ze dvou variant:

– počkat až do přistání a „dopíchat“ rozdíl preprandiálním inzulinem,

– rozdělit bazální dávku na dvě poloviny, první aplikovat během letu dle času v odletové destinaci, druhou pak po přistání a nastavení hodinek dle odpovídajícího času v destinaci cílové (stejná dávka se rozloží do delšího časového intervalu).

Realita je však taková, že vzhledem k jet lagu a buzení v jinou hodinu než v domácím prostředí se nakonec většina pacientů řídí dle první varianty.

Pásmová nemoc

Cesta přes několik časových pásem může přinést problémy komukoli, včetně diabetiků. Tzv. pásmová nemoc (jet lag) se může projevovat dehydratací a ztrátou chuti k jídlu, bolestmi hlavy, zvýšenou únavou, dezorientací, nevolností, nespavostí a podrážděností. Její příčinou jsou tzv. biologické hodiny ovládané hormonálním systémem a do značné míry řízené střídáním světla a tmy, na což je každý organismus adaptován. Orientačně platí, že vyrovnání se s časovým posunem trvá tolik dnů, kolik hodin tento posun činí.

Provozní podmínky léčiv a technických prostředků

Je logické, že inzuliny a inzulinová analoga by se neměly vystavovat vyšším teplotám. Inzulin při cestování je třeba chránit před přímým sluncem a vysokou teplotou. Lahvičky, patrony či cartridge inzulinu při pokojové teplotě udržují svou účinnost nejméně jeden měsíc. Při delším pobytu v oblastech s průměrnou teplotou nad 25 °C se má zásobní inzulin přechovávat v ledničce při teplotě 2–8 °C, je však nutno vyloučit zmrazení. Mezi jednotlivými přípravky v zásadě nejsou velké rozdíly – uchovávání před otevřením do 2–8 °C, po otevření do 25 °C, některé do 30 °C. Pacient by měl být upozorněn také na to, že zásobník s inzulinem by neměl být plněn na 100 %. V teplých krajích se doporučuje plnit zásobník z poloviny či ze dvou třetin a častěji jej vyměňovat. U GLP-1 analog je situace obdobná (exenatid, liraglutid i lixisenatid uchovávání při 2–8 °C, po otevření exenatid pod 25 °C, liraglutid a lixisenatid pod 30 °C).

V zemích s nižšími teplotami je třeba věnovat zvýšenou pozornost glukometrům a příslušenství (testačním proužkům). Glukometr, resp. jeho přesnost, mohou být ovlivněny klimatickými změnami – teplotou a vlhkostí vzduchu či nadmořskou výškou. I když odchylky v měření nemusejí být významné, je vhodné glukometr a testační proužky před teplotními extrémy a změnami podnebí chránit. To platí například při vysokohorské turistice nebo cestování do zemí s vlhkým a teplým klimatem. Ve vyšších nadmořských výškách mohou být vyšší hodnoty glykémií podhodnoceny. V případě zemí s tropickým klimatem, vyššími nadmořskými výškami či teplotními extrémy je vhodné ověřit si v dokumentaci ke glukometru či přímo u jeho výrobce, v jakých rozmezích teploty, vlhkosti a nadmořské výšky je garantována jeho přesnost. U některých glukometrů jsou provozní teploty takové, že v chladnějších a vlhčích podnebích, eventuálně v určitých nadmořských výškách, nefungují.

Pro inzulinové pumpy, pokud jsou správně sestaveny, platí, že jsou schopny pracovat v určitém rozpětí tlaku vzduchu (MiniMed 640G: 70 000–106 000 Pa; Accu-Chek Combo: 50 000–106 000 Pa). Druhý z uvedených tedy garantuje provozuschopnost při nižším tlaku, a je proto výhodnější pro nadmořské výšky mezi 3 000 až 5 000 m n. m.). Provozní podmínky kontinuálních monitorů se od pump neliší. Za zmínku stojí, že například monitory Guardian či Dexcom G5 jsou – při správném sestavení a připojení transmiteru – vodotěsné, a umožňují tedy i koupání.

Na co by měl pacient myslet a co by měl znát

Při cestách do zahraničí se pacient nutně setkává s rozdílnými stravovacími zvyklostmi; liší se jak úprava stravy, tak i její složení. Přizpůsobit stravování v zahraničí obvyklému jídelnímu plánu diabetika může proto vyžadovat jisté úsilí. Pacient by měl myslet i na to, aby měl vždy k dispozici potřebné množství vody, jídla a glukózových tablet pro případ hypoglykemie, a měl by znát obsah sacharidů v některých jídlech, které by mohl konzumovat (čerstvé plody 40–50 g sacharidů/100 g, sušené plody 70–80 g sacharidů/100 g).

Pobyt v nemocnici v cizí zemi

Pacient s diabetem si nemůže být nikdy zcela jist, že nebude muset v zahraničí vyhledat lékařské ošetření nebo dokonce zůstat v nemocnici. K tomu stačí i běžné průjmové onemocnění se zvracením, které člověk bez diabetu snadno překoná sám. Proto, jak již bylo uvedeno, je třeba před odjezdem vždy uzavřít zdravotní pojištění do zahraničí, které by mělo zahrnovat péči o chronické choroby a asistenční službu. Důležité je též znát například adresu nejbližší nemocnice nebo místní diabetologické společnosti.

Pozn. Pacientům lze též doporučit publikaci Cestování nejen s inzulinem, kterou na toto téma vydal MUDr. J. Brož spolu s MUDr. J. Urbanovou.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Technologie v diabetologii 2018 v Plzni přednesl:
MUDr. Jan Brož
Diabetologické centrum, Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha