Co by měl vědět lékař a pacient o praktickém použití CGM?

Jak správně hodnotit záznamy křivek z kontinuálního monitoringu koncentrace glukózy v krvi (CGM)? Na co upozornit pacienty ještě před zavedením senzoru? Jak nastavit reálné hodnoty alarmu pro hypoglykemie a hyperglykemie a jak se vyhnout „sensor fatigue syndrome“? Stručně lze říci, že nejdůležitějším výstupem analýzy záznamů CGM je rozpoznání nočních hypoglykemií, dále identifikace všech dalších hypoglykemií, posouzení, zda je diabetik rozpoznává, vyhodnocení jejich variability a rovněž detekce postprandiálních hyperglykemií.

Kontinuální monitorování glykemie (CGM) lze s ohledem na výkon 130 75, hrazený ze zdravotního pojištění 4× ročně, indikovat v případě syndromu nerozpoznávání hypoglykemií u pacientů léčených inzulinem nebo neuspokojivé kompenzace diabetu i při terapii inzulinovou pumpou (HbA1c nad 53 mmol/mol). Senzor je v tomto případě hrazen v bodech, nikoli jako ZUM.

Výkon 130 77, tj. opakované kontinuální monitorování glykemie, pak umožňuje od ledna 2018 psát senzory na poukaz, vykazuje se opět 4× ročně. Podmínkou je prokazatelně dobrá spolupráce diabetika či rodiny (dokumentovaný selfmonitoring pomocí glukometru nejméně 4× denně, absolvování edukačního tréninku) a zlepšení kompenzace diabetu po 3 nebo 6 měsících od zahájení dlouhodobého monitorování. Výkon lze indikovat u dětských a dospělých diabetiků 1. typu léčených inzulinovou pumpou nebo inzulinovými pery, kteří mají syndrom porušeného vnímání hypoglykemie, časté hypoglykemie, labilní diabetes nebo závažné hypoglykemie (≥ 2 během posledních 12 měsíců).

Co doporučit pacientovi před podáním senzoru

Mezi základní doporučení pro využití CGM k samostatné kontrole diabetu patří především důkladná edukace nemocného – seznámení se s technikou a zásadami úpravy inzulinu ještě před zavedením senzoru. Samostatné úpravy režimu podle senzoru by měl pacient provádět až poté, co si monitoraci vyzkouší opakovaně (3–4 monitorace) bez větších změn a zvykne si na ni.

Dále je důležité zaměřit se na správnou kalibraci, která závisí zejména na přesnosti glukometru. Je třeba si uvědomit, že prvních 12–24 hodin po nasazení senzoru mohou být hodnoty glykemie měřené senzorem méně přesné, protože se nastavuje kalibrace a kolem senzoru se tvoří stabilní prostředí.

Jak správně nastavit alarmy

Z alarmů jsou rozhodně užitečné výstrahy při vysoké nebo nízké glykemii (podle zvolených hranic), které by diabetik neměl vypínat. Varování před vysokou nebo nízkou glykemií (spustí se podle zvoleného času od 10 do 60 minut předem) může v určitých situacích vypnout, aby u něj nedocházelo ke vzniku únavy a ignorování výstrah ze senzoru, tzv. sensor fatigue syndrome. Alarmy rychlých změn se pak spustí v případě, pokud rychle stoupá či klesá glykemie, a je totožná s trendy podle šipek. Jedna šipka dolů/nahoru znamená, že koncentrace glukózy za posledních 20 minut poklesla/vzrostla o přibližně 1–2 mmol/l, dvě šipky o 2–3 mmol/l a tři šipky o 3 mmol/l. Aby měl pacient z CGM co největší prospěch, je nutno pro hypoglykemie a hyperglykemie nastavit reálné hodnoty alarmu. Zpočátku by měla být hranice širší, po zaučení a zacvičení by se pak měla zúžit – pro hypoglykemie 3,9 mmol/l (pokud je diabetik nerozpoznává, pak 4,5 mmol/l), pro hyperglykemie nejprve kolem 14 mmol/l, po zlepšení kompenzace 10–11 mmol/l. V každém případě je nutno, aby nemocný na alarmy reagoval a nevypínal je automaticky bez odezvy.

Rozdíly při korekci mezi CGM a glukometrem

Než pacient začne reagovat na vysokou nebo nízkou glykemii, měl by mít na paměti odlišnou korekci při CGM ve srovnání s glukometrem. Základním rozdílem je, že při hyperglykemii by měl čekat déle, než ověří efekt přidání inzulinu, obvykle za více než 30 minut. Při hypoglykemii by měl reagovat okamžitě, avšak opatrně, aby korekci přidanými sacharidy nepřehnal. Praktickým doporučením je, aby hypoglykemii během dne, kterou rozpoznává, zajedl přiměřenou dávkou sacharidů a pumpu neponechával vypnutou. Naopak v noci může pumpu nechat pracovat a zbytečně se nedojídat.

Na co si dávat pozor při hodnocení záznamů křivek z CGM?

Mezinárodní konsenzus z roku 2017 doporučuje analyzovat data získaná z CGM alespoň po 14 dnech při využití senzoru nejméně v 70 % času. Jeden až dva týdny před kontrolou by si měl nemocný dělat – paralelně s kontinuální monitorací – záznamy o jídle, fyzické aktivitě, hypoglykemiích, výměnách kanyly a mimořádných událostech, které mohou ovlivnit hladinu glukózy v krvi.

Nejdůležitějším výstupem analýzy záznamů CGM je rozpoznání nočních hypoglykemií, dále identifikace všech hypoglykemií, posouzení, zda je diabetik rozpoznává, vyhodnocení jejich variability a rovněž detekce postprandiálních hyperglykemií. Lékař by si měl všímat všech hypoglykemií, času, kdy se vyskytují, délky trvání a rozpoznávání; podobně je tomu i u hyperglykemií. Sledovat by měl také trendy glykemie zejména od půlnoci k ránu a od večera do půlnoci, trendy křivek glykemie po jídlech, reakci nemocného na fyzickou aktivitu i to, jak se mu dařilo upravit hladinu glukózy v krvi přídatnými bolusy nebo sacharidy. Při analýze záznamů z CGM se taktéž doporučuje zeptat se nemocného, kdy chodí spát, a podle toho posuzovat noční a ranní hodnoty glykemie. Pokud usíná po půlnoci, je pravděpodobné, že si může na noc připichovat inzulin nebo se před spaním dojídat. V úvahu je potřeba brát i fakt, zda noční profily nejsou ovlivněny obavami z nočních hypoglykemií nebo zda náhlé poklesy glykemie nezpůsobilo noční zalehnutí senzoru.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Diabetologickém dni 2018 ve Zlíně přednesla:
prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha