Co brání využívání technologií v ordinaci ambulantního diabetologa?

Podle názoru odborníků by kontinuální monitorace glukózy (CGM – continuous glucose monitoring) měla být u diabetiků 1. typu vnímána jako standardní způsob selfmonitoringu. Nenabídnutí této možnosti nemocným se dnes již dokonce jeví jako postup non lege artis. Podobně by do běžné klinické praxe mohly ve větší míře pronikat i další nové technologie, jako jsou senzory pro profesionální monitoring glykemie (zaslepený CGM) či tzv. okamžitý monitoring glukózy (FGM – flash glucose monitoring). Z pohledu pacientů jde o dobrou zprávu, ale jak se na zavádění nových technologií dívají sami diabetologové? Lékaři v diabetologických centrech, která mají pro zavádění nových technologií dobré personální, materiální i finanční podmínky, tuto možnost jistě vítají. Ambulantní diabetologové se však musejí vypořádat s celou řadou překážek.

Zavádění nových technologií do praxe znamená pro ambulantní diabetology větší časovou i finanční náročnost pacientů, kteří je využívají. Co přesně to v praxi znamená? Lékaře ordinující mimo diabetologická centra může od nových technologií odrazovat jednak nutnost nákupu potřebného hardwarového a softwarového vybavení (nejen vlastních senzorů, ale i software pro komunikaci s nimi a zařízení pro přenos dat atd.). Další nezbytnou podmínkou je dostatečné personální vybavení ordinace, tedy zkušený a proškolený personál, a to nejen lékařský, ale i nelékařský (vyškolená sestra, edukátor, IT specialista). Kromě toho je třeba zajistit pro pacienty indikované k používání nových technologií dostatek času pro jejich edukaci a motivaci, což může být v běžném provozu ambulance někdy obtížné. V neposlední řadě je pro ambulance klíčové nasmlouvání patřičných výkonů se zdravotními pojišťovnami (ZP) a zajištění jejich financování. A jaká je realita?

Ambulantní diabetologové bohužel v praxi často narážejí na neochotu ZP nasmlouvat nové výkony a také na regulace úhrad vykázané péče. Může se tak stát, že lékař nakoupí technické vybavení pro profesionální kontinuální monitoring (či další technologie a k tomu potřebný software a další IT vybavení), indikuje je svým pacientům, ale nedostane za to od ZP řádně zaplaceno.

Co lze vykázat pojišťovně?

S novými technologiemi se v ambulanci diabetologa pojí zejména kódy 13026, 13077 a 13075. První z nich (13026) představuje „vyhodnocení glykemických profilů z glukometru pomocí počítače“. Lze jej vykázat pouze u pacientů léčených inzulinem ve 3 a více dávkách denně nebo inzulinovou pumpou za podmínky, že mají neuspokojivou kompenzaci (HbA1c > 5,3 %). Hodnota tohoto výkonu je 115 bodů a lze jej u jednoho nemocného vykázat 4× ročně. Není třeba připomínat, že selfmonitoring je klíčový pro léčbu většiny diabetiků a kromě jiného je také důležitým edukačním a motivačním nástrojem.

Dalším kódem (13077) je „opakované kontinuální monitorování glykemie pomocí senzoru“. Ten mělo v polovině letošního roku nasmlouváno jen necelých 50 diabetologických ordinaci. Důvodem je pravděpodobně obava z překračování finančních limitů pro léčbu, zejména u VZP (u ostatních ZP senzory schvaluje revizní lékař).

Naopak možnost používání zaslepeného CGM mělo v polovině letošního roku nasmlouvanou již více než 150 ordinací. Tento výkon lze vykázat pod kódem 13075 (kontinuální monitorování glykemie pomoci senzoru) zpravidla u pacientů (s DM1 i DM2) léčených inzulinem se syndromem nerozpoznání hypoglykemií a při neuspokojivé kompenzaci (HbA1c > 5,3 %) i při léčbě inzulinovou pumpou.

Ekonomické dopady na ambulanci

A jak vychází pro ordinace použití zaslepeného CGM z pohledu ekonomického? Spolu s kódem 13075, jehož hodnota činí pouze 2 092 bodů (přičemž zahrnuje cenu senzoru ve výši jen 1 000 bodů), je možné vykázat i další péči (cílené vyšetření diabetologem – 13022, cílená edukace diabetika – 13051, odběr žilní krve – 09119 a signální kód 09543), což celkově představuje příjem 2 825 bodů. Na straně nákladů je však třeba započítat cenu senzoru (podle typu 1 201 Kč nebo 1629,60 Kč), cenu dalšího materiálního vybavení (pořízení a obměna), softwarových a IT služeb a práci sestry.

Každý si tak může snadno spočítat, jak velký „zisk“ (kromě zkvalitnění péče o pacienty) nebo ztrátu z takového vyšetření má.

Trochu jiná situace je, pokud nemocný vyžaduje více takových vyšetření do roka (výkon 13075 lze vykázat až 4× ročně). Pak se může dostat do kategorie mimořádně nákladných pacientů, kteří se již nezapočítávají do limitací.

Na druhou stranu je třeba dodat, že práce s pacienty využívající nové technologie je výrazně časově náročnější. Například za dobu, po kterou se lékař věnuje jednomu pacientovi s inzulinovou pumpou (edukace, zhodnocení léčby, nastavování kalkulátoru bonusů, administrativa s poukazy a schvalování ZP atd.), může vyšetřit 3–4 „obyčejné“ diabetiky 2. typu s mnohem větším profitem.

Lze tedy shrnout, že zavádění inovativních technologií klade větší nároky jak na pacienty, tak i lékaře a další zdravotnický personál. Pokud je diabetolog fanda nových technologií a vidí v nich velký přínos pro své pacienty, většinou se rozhodne je aktivněji využívat bez ohledu na další výše uvedené překážky a bariéry. Na druhou stranu je zřejmé, že ne všichni diabetologové musejí být IT nadšenci, kteří vítají nové technologie do té míry, že budou ochotni je podporovat na úkor svého času a příjmu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Technologie v diabetologii v Plzni přednesl:
MUDr. Zdeněk Jankovec, Ph.D.
Dialine, s. r. o., Plzeň