Chlapi – nezobat, nesypat, plodit!

Vývoj porodnosti v Evropě není růžový, a ještě ke všemu do sebe muži v honbě za „mužností“ (vzhledem či výkonností) neváhají „sypat“ anabolika se všemi jejich negativními dopady na zdraví. A s přesně opačným efektem, než jaký by správný muž vyžadoval (nepočítáme-li obvod bicepsu či navzpírané kilogramy). Pacienti navíc lékařům o zneužívání nepovolených hormonálně aktivních látek nejsou většinou ochotni nic sdělit, a tak léčba jejich snížené plodnosti či azoospermie není právě jednoduchá.

Profesionální i amatérští kulturisté v posilovnách experimentují bez odborné konzultace s testosteronem či směsmi anabolických steroidů, divoce mění jejich skladbu i dávkování a vzájemně si vyměňují „zaručená“ dávkovací schémata. Avšak nejen to – neváhají předbíhat vědecký vývoj, klinické testování i registrační procesy a objednávají si z internetových portálů nelegální mužskou hormonální antikoncepci s neznámým a nestandardizovaným obsahem. Ta poté může mít na jejich organismus drastický dopad, včetně útlumu gonád a nepřítomnosti spermií v ejakulátu (azoospermie), což za nějaký čas může adeptovi na otcovství nevyhovovat.

Zobání a píchání

Pro kulturisty je žádoucí systémová androgenní aktivita testosteronu (resp. jeho metabolitů dihydrotestosteronu a estradiolu) i dalších steroidních hormonů v organismu (rychlý nárůst svalové hmoty, zvýšení síly). Externě podávaný testosteron v organismu ovšem vyvolává útlum osy hypotalamus-hypofýza-gonády, což znamená nižší produkci luteinizačního (LH) a folikulostimulačního hormonu (FSH), a tím pádem snížení tvorby testosteronu a spermií. A omezenou plodnost či dokonce infertilitu. V pilotní studii působení testosteronu a noretisteronu (i.m.) na spermiogram 50 mužů byl zaznamenán zásadní pokles počtu spermií (až k úrovni 1 milion/ml) již za 6–8 týdnů a neplodnost za cca 4 měsíce (Meriggiola MC, J Clin Endocrinol Metab 2005). V rámci rozsáhlé multicentrické studie fáze IIb Světové zdravotnické organizace (WHO) byla u zdravých mužů po podání těchto látek zaznamenaná suprese s azoospermií po 24 týdnech u 96,8 % subjektů a následný návrat plodnosti po 56 týdnech od ukončení této substituce u 97,1 % těchto mužů (Behre HM, Zitzmann M et al., J Clin Endocrinol Metab 2016).

Při hormonální analýze krve takového jedince je většinou zjištěna zvýšená hladina testosteronu, podstatným znakem však je hladina gonadotropinů LH a FSH, které se u mužů podílejí na řízení produkce spermií a fertilitě. Velmi vzácně pacient vykazuje hypergonadotropismus, možný je normogonadotropní stav, ovšem ve většině případů je zaznamenán pokles hladiny těchto působků v krvi. Úroveň těchto hladin závisí na typu zneužívané látky, mohou ji však ovlivňovat i některá léčiva.

Při zvýšené hladině testosteronu s nízkou koncentrací gonadotropinů je však třeba vyloučit nádor varlete (produkujícího testosteron), a to palpací, ultrazvukovým vyšetřením či stanovením beta-hCG či alfafetoproteinu (AFP). A prověřit možnou gynekomastii.

Při léčbě neplodnosti po ukončení externího podávání steroidních hormonů lze vyčkat obnovení tvorby spermií bez jakékoliv farmakoterapie, případně indikovat hormonální léčiva. Látky používané k obnově plodnosti ovšem mohou být zachyceny antidopingovými kontrolami a není tedy možné je podávat aktivním sportovcům. Výzkumem vysazení legální mužské antikoncepce u 1400 mužů byla zaznamenána obnova normálního spermiogramu (k výchozí úrovni daného jedince) po 15–18 měsících. Při dlouhodobé substituci je i obnova fertility pomalejší, naopak užívání esterů s kratším účinkem zkracuje i regeneraci funkce pohlavních žláz (Liu PY, Lancet 2006).

Jsou hypotalamus a hypofýza intaktní?

Při zvažování léčby těchto osob po vysazení anabolik je třeba zvažovat, zda je zachována funkce hypotalamu a hypofýzy. Pokud tyto žlázy nejsou intaktní (což signalizuje nízká hladina testosteronu se současným hypogonadotropním hypogonadismem), lze s úspěchem indikovat substituční léčbu gonadotropiny, která povede k produkci androgenů a indukci fertility (té by podáváním testosteronu nebylo možné dosáhnout). Při poruše funkce hypotalamu či hypofýzy může ke tvorbě prvních spermií docházet až za 12–20 měsíců indukční indukční gonadotropinové terapie, podobně jako ke spontánnímu otěhotnění partnerek těchto pacientů (Zitzmann M and Kliesch S, J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2013).

Jsou-li hypotalamus a hypofýza pacienta intaktní (tzn. koncentrace testosteronu je nízká a současně hladina gonadotropinů normální, tedy neadekvátně nízká), lze s výhodou v léčbě využít jiné látky, především blokátory estrogenního receptoru v mozku, například klomifen citrát či tamoxifen, které inhibicí těchto hormonálních signálů zvyšují produkci LH hypofýzou a následně i stimulaci tvorby testosteronu (Kim ED et al., Fertil Steril. 2013). Výrazné zvýšení úspěšnosti početí po léčbě tamoxifenem zaznamenali Adamoupoulos et al. v roce 2003 již po 3 měsících léčby (n = 106 partnerských párů).

Případně je možné zamezit produkci estradiolu za pomoci inhibitorů aromatázy (např. nesteroidního anastrozolu). Avšak při takové blokádě estrogenní signalizace hrozí po zhruba ročním podávání vznik osteoporózy. U těchto pacientů je tedy nutná kontrola hustoty kostní hmoty.

V současnosti se klinicky hodnotí nová látka enklomifen citrát, která zatím vykazuje slibné výsledky u mužů s hypogonadismem a intaktní hypofýzou ve smyslu zvýšení hladiny testosteronu, FSH i počtu spermií (Kim ED et al., BJU Int. 2016).

„Pane Švarcenegr, teď si budete píchat toto“

Jak tedy postupovat u neplodných mužů? Je samozřejmě nutné pacienta důkladně vyšetřit, stanovit hormonální profil a vyloučit případný tumor testes. A rozhodně není od věci otevřeně se pacienta zeptat, zda náhodou neexperimentuje nebo neexperimentoval s anaboliky či mužskou antikoncepcí. Nejlepší strategií je poté ukončit externí podávání těchto látek a vyčkat několik měsíců na obnovu funkce podvěsku mozkového a ustálení hladin gonadotropinů. Případně lze využít substituci gonadotropiny nebo blokádu receptorů pro estrogen či inhibitory aromatázy. K obnově tvorby spermií a dostatečné plodnosti naštěstí dochází u drtivé většiny těchto mužů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 33. kongresu EAU v Kodani přednesl:
prof. Dr. Michael Zitzmann, FECSM
Centrum pro reprodukční medicínu a andrologii při Univerzitní klinice v Münsteru, Německo