CGM vs. FGM – shody a rozdíly pro klinickou praxi

Pro úspěšnou léčbu diabetu jsou nepochybně zapotřebí spolehlivé ukazatele kompenzace nemoci. Mezi dva stálé pilíře moderního monitoringu diabetu se řadí stanovení glykemie, které však nepostihuje jednotlivé mezery mezi měřeními (hlavně noční glykemie), a dále vyšetření glykovaného hemoglobinu (HbA1c). I to má ale své limitace, protože neinformuje dobře o mnohdy velkém výskytu hypoglykemií a prakticky vůbec neinformuje o vysoké glykemické variabilitě. Naproti tomu všechny uvedené aspekty lze velmi dobře sledovat pomocí senzorů pro kontinuální (continuous glucose monitoring, CGM) nebo okamžité (flash glucose monitoring, FGM) monitorování glukózy, jež se postupně stávají třetím pilířem kontroly kompenzace diabetu. Jak tyto systémy fungují a jaké jsou mezi nimi praktické rozdíly?

Není pochyb o tom, že pokrok na poli technologií v diabetologii je v posledních letech poháněn právě systémy pro kontinuální (a nově i okamžitou) monitoraci glukózy, které se v posledních letech dočkaly výrazného zvýšení přesnosti podkožně zaváděných senzorů. Týká se to jak monitorace pomocí CGM, tak FGM.

Rozdíly mezi oběma metodami jsou následující. Zatímco CGM poskytuje informace o „glykemii“ nepřetržitě (v reálu asi každých 5 minut), FGM až po přiložení přijímače do blízkosti senzoru, tedy po „naskenování okamžité hodnoty“. Systémy CGM, které jsou v ČR již dostupné, dále disponují alarmy, 6–7denními senzory (v blízké budoucnosti 10denními a vícedenními), je možné je restartovat a napojit na některé inzulinové pumpy s automatickými funkcemi. Je však třeba počítat s nutností kalibrace glukometrem a vyšší cenou. Na druhé straně systémy FGM funkci alarmů nemají a nelze je napojit na inzulinové pumpy. Disponují 14denními senzory (ovšem bez možnosti restartu), nemusejí se kalibrovat (jsou tak do značné míry nezávislé na glukometru) a jsou levnější. V ČR by měly být fyzicky dostupné letos v říjnu (v číselníku VZP jsou od května 2018).

Ovlivnění výskytu hypoglykemií a glykemické variability

Je prokázáno, že CGM ve srovnání s glukometrem snižuje hodnoty HbA1c u pacientů s pumpou i pery a redukuje výskyt hypoglykemií včetně těch závažných, neonatálních komplikací u novorozenců diabetických matek a zvýšenou glykemickou variabilitu. Dále se ukazuje, že CGM zlepšuje kvalitu života diabetiků a u jedinců s inzulinovými pery (MDI) je tato léčba efektivnější než kombinace inzulinové pumpy s glukometrem. V případě FGM výše uvedené závěry zatím tak jednoznačné nejsou, protože jde o novější technologii a důkazy o jejím přínosu budou přibývat až časem. Nicméně již nyní je zřejmé, že FGM redukuje výskyt hypoglykemií, glykemickou variabilitu a zlepšuje kvalitu života.

Co říkají výsledky klinických studií

V recentní randomizované studii IMPACT, která sledovala diabetiky 1. typu, bylo zjištěno, že použití FGM vedlo v porovnání s glukometrem k poklesu počtu hypoglykemií, výrazně především u pacientů starších 25 let, a tím k prodloužení času stráveného v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l. Zajímavé ale je, že HbA1c zůstal při použití FGM nezměněn. Vysvětlení je jednoduché – do studie byli totiž zařazeni pouze pacienti s hodnotou glykovaného hemoglobinu pod 58 mmol/mol (v průměru 50 mmol/mol), u kterých není snadné docílit dalšího zlepšení HbA1c. V kontrolní skupině byla navíc zaznamenána vysoká frekvence měření glukometrem (cca 5,5krát denně) a během studie neproběhla žádná (!) edukace diabetiků ani zdravotníků týkající se interpretace dat z FGM a způsobu, jak na ně reagovat.

Na přímé srovnání CGM a FGM se pak zaměřila randomizovaná studie Reddyho M et al., publikovaná v Diabetic Medicine 2017, do níž bylo zařazeno 40 nemocných s diabetem 1. typu a poruchou rozpoznávání hypoglykemie anebo anamnézou závažné hypoglykemie v posledním roce. Z výsledků, které byly očekávatelné, vyplynulo, že použití CGM, avšak nikoli FGM, bylo spojeno s poklesem výskytu hypoglykemie i strachu z ní. Potvrzen tak byl význam alarmů CGM pro prevenci hypoglykemie.

Co zdůraznit pro klinickou praxi?

FGM je podle zkušeností MUDr. Jana Šoupala, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze méně vhodná u diabetiků s opakovanými nočními hypoglykemiemi (během noci pacienti méně skenují, protože spí) a s poruchami rozpoznávání hypoglykemií (chybějí alarmy a automatické funkce), naopak je vhodná u nemocných, kteří netolerují alarmy kontinuální monitorace – tzv. alarm fatigue může být pro některé z nich velmi významná. U diabetiků, kteří jsou již zvyklí na CGM, nedoporučuje MUDr. Šoupal FGM indikovat, neboť u nich obvykle dochází ke zhoršení stavu. Na druhou stranu používání FGM je méně složité pro edukaci pacientů i zdravotníků, kteří se senzory začínají, tudíž fungování tohoto systému snáze pochopí i starší diabetici. Zdá se, že FGM patrně mírně „podměřuje“, proto by i u této metody byla příležitostná kalibrace pro „srovnání“ případného rozdílu mezi FGM a glukometrem občas zapotřebí.

Staneme se díky pokroku v senzorových technologiích v brzké době svědky soumraku glukometrů? K určitému omezení jejich používání pravděpodobně dojde. U diabetu 2. typu je možné očekávat pozvolné snížení frekvence měření glukometrem, které však bude souviset spíše se zlepšujícími se možnostmi farmakoterapie než s rozšířením senzorů. U diabetu 1. typu bude pravděpodobně pokračovat sílící trend směřující k přechodu na senzorové systémy.

Podívejte se také na krátký videokomentář MUDr. Jana Šoupala, Ph.D., ve kterém nastiňuje základní rozdíly v užití CGM a FGM.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 54. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze