CGM: jak reagovat na trendové šipky? Zkuste nové pravidlo „2-4-6“

Již před 9 lety byla publikována doporučení, podle nichž by si diabetici 1. typu užívající „real-time“ kontinuální monitoraci glukózy měli korigovat dávku inzulinu o 10–20 % v závislosti na tom, jak rychle glykemie stoupá nebo klesá – zjednodušeně řečeno, kolik trendových šipek na svém přístroji vidí. Jak správně tuto korekci provádět v závislosti na typu používaného monitoru? Co říká pravidlo „2–4–6“?

Je důležité si uvědomit, že jednotlivé systémy pro kontinuální monitoraci glukózy (CGM) v podkoží, event. pro „flash glucose monitoring“ (FGM) se při signalizaci trendů velmi výrazně odlišují – a to v závislosti na výrobci. Pokud bude např. signalizováno, že glykemie stoupá rychle, resp. velmi rychle, systém od společnosti Medtronic ukáže 2, resp. 3 šipky, zatímco systémy od společností Abbott nebo Dexcom šipku jednu, resp. 2.

Jak tedy dávku inzulinu podle trendových šipek upravovat?

Již v roce 2008 byla publikována doporučení, podle nichž by si pacient s diabetem měl zvýšit nebo snížit dávku inzulinu o 10–20 % v závislosti na tom, jak rychle glykemie stoupá či klesá – zjednodušeně řečeno, kolik trendových šipek vidí. Např. má-li nemocný stabilní glykemii 12 mmol/l, korekční faktor 2 mmol/l (= 1 jednotka inzulinu u něj sníží glykemii o 2 mmol/l) a cílovou hodnotu 6 mmol/l, aplikuje si běžně 3 jednotky inzulinu. Pokud se však objeví signalizace, že glykemie stoupá rychle, je podle guidelines z roku 2008 doporučeno navýšení dávky o 20 %, tedy v daném případě ze 3 jednotek na 3,6 jednotky.

Jak vznikalo nové doporučení a pravidlo „2–4–6“

V posledních letech se však zkušenosti s kontinuální monitorací glykemie značně rozšířily a mezi odborníky vyvstala otázka, zda výše uvedené doporučení není až příliš konzervativní a zda bude v klinické praxi fungovat. V roce 2015 publikovali Pettus a kol. v časopise Endocrine Practice výsledky průzkumu, který u 222 pacientů s diabetem 1. typu – pravidelných a úspěšných uživatelů systému CGM – sledoval, jak monitorace glykemie ovlivnila jejich rozhodování o korekci dávky inzulinu. Jejich průměrná hodnota glykovaného hemoglobinu činila 51 mmol/mol, výskyt hypoglykemií byl minimální a závažnou hypoglykemii v posledních měsících či letech léčby neprodělali žádnou. Nemocní vyplňovali dotazníky se 70 otázkami zaměřenými na různé modelové scénáře. Z výsledků vyplynulo, že respondenti aplikují výrazně vyšší, či nižší dávky inzulinu, než uvádějí doporučení z roku 2008. Konkrétně v průměru o 111, resp. 140 % vyšší, pokud glykemie stoupala rychle, resp. velmi rychle, a v průměru o 40, resp. 42 % nižší, pokud glykemie klesla rychle, resp. velmi rychle.

Závěry této studie se spolu s osobními zkušenostmi autorů, endokrinologů s diabetem 1. typu, staly podkladem pro vznik nového doporučení. To bylo Pettusem a Edelmanem publikováno na začátku roku 2017 v Journal of Diabetes Science and Technology pod názvem „Recommendation for using real-time continuous glucose monitoring (rtCGM) data for insulin adjustments in type I diabetes”. Nové guideline je možno shrnout jako pravidlo „2–4–6“ mmol/l, tudíž pokud glykemie:

  • stoupá velmi rychle (3 šipky u systému Medtronic, 2 šipky u systému Abbott a Dexcom), je třeba současnou hodnotu navýšit o 6 mmol/l;
  • stoupá rychle (2 šipky, resp. 1 šipka), je třeba současnou hodnotu navýšit o 4 mmol/l;
  • stoupá (1 šipka, resp. 1 nakloněná šipka), je třeba současnou hodnotu navýšit o 2 (3) mmol/l;
  • klesá, je třeba současnou hodnotu snížit o 2 (3) mmol/l;
  • klesá rychle, je třeba současnou hodnotu snížit o 4 mmol/l;
  • klesá velmi rychle, je třeba současnou hodnotu snížit o 6 mmol/l.

 

A jak lze pravidlo „2-4-6“ využívat v klinické praxi?

Pokud má např. pacient s diabetem 1. typu cílovou hodnotu glykemie 5 mmol/l, korekční faktor 2 mmol/l a aktuální hodnotu 7,3 mmol/l a objeví-li se signalizace, že glykemie stoupá velmi rychle, musí přičíst 6 mmol/l. Konečná dávka inzulinu pak vznikne výpočtem podle vzorce [(aktuální hodnota + korekce) – cílová hodnota glykemie]/korekční faktor, konkrétně pro tento příklad tedy [(7,3 + 6) – 5]/2 = 4 j. Nicméně v případě, že má nemocný inzulinovou pumpu, stačí, aby do bolusového kalkulátoru zadal hodnotu 13,3 (7,3 + 6) mmol/l a ten sám spočítá korigovanou dávku inzulinu.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Technologie v diabetologii 2017 v Plzni přednesl:
MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze