Čeští diabetologové se nemají zač stydět

Pacienti s diabetem 2. typu jsou stále častěji léčeni inzulinem, respektive přípravky, které inzulin obsahují, v kombinaci s GLP-1 analogy. Inzulin nabízí významný potenciál pro dosažení glykemické kontroly i u osob, které jsou k jiné léčbě rezistentní, nevýhodou je zvýšené riziko vzniku hypoglykemií. Podle novějších studií na české populaci je nicméně i toto riziko při dodržení odborných doporučení relativně přijatelné a v porovnání se zahraničím jsou výsledky kompenzace českých diabetiků plně srovnatelné. Přesto i v oblasti inzulinoterapie existují nemalé rezervy.

I když globálně není o užívání inzulinu u diabetiků 2. typu (DM2) v reálné klinické praxi příliš mnoho publikovaných dat, situaci v České republice poměrně podrobně popisuje dvojice velkých průřezových studií BALI a DIAINFORM. Na základě této rozsáhlé české zkušenosti vznikl souhrnný článek, který byl recentně zveřejněn v časopise Diabetes Therapy (Brož J, Janíčková Žďárská D, Urbanová J. Diabetes Ther 2019;10:1181–1188). Pojďme se na tuto českou zkušenost podívat podrobněji.

BALI: Jak se v ČR podává bazální inzulin?

Reálný tuzemský přístup k titraci bazálního inzulinu mapovala v období 6/2013 až 12/2014 (tedy ještě v době, kdy nebyly k dispozici některé moderní inzulinové či kombinované přípravky) prospektivní neintervenční klinická studie BALI. Do studie bylo zařazeno 1 426 pacientů s DM2 starších 18 let se vstupní hodnotou HbA1c > 53 mmol/mol při léčbě perorálními antidiabetiky (PAD). Cílová koncentrace HbA1c byla pak ve studii stanovena právě pod 53 mmol/mol s tím, že práce neposkytovala prostor pro individualizaci tohoto cíle a titrace probíhala zcela na základě uvážení konkrétního diabetologa. Délka sledování činila 6 měsíců od přidání bazálního inzulinu (v 91,0 % se jednalo o glargin 100 U/ml, v 5,4 % o detemir, v 3,4 % o NPH). Primárním cílem bylo stanovení podílu pacientů s HbA1c < 53 mmol/mol po 6měsíční léčbě bazálním inzulinem a PAD.

HbA1c se nejvíce redukoval u nejtěžších pacientů

V celé skupině pacientů (průměrný věk 63,8 roku; BMI 31,5 kg/m2; trvání diabetu 10,2 roku) došlo k poklesu průměrného HbA1c ze vstupní hodnoty 77,2 mmol/mol na 63,2 mmol/mol. Největší pokles HbA1c (–20,8 mmol/mol) byl zaznamenán ve skupině pacientů se vstupním HbA1c > 75 mmol/mol. Po půlroční léčbě bazálním inzulinem a PAD dosáhlo v celém souboru koncentrace HbA1c < 53 mmol/mol 18 % pacientů. Nejčastěji se to podařilo u osob se vstupní koncentrací v rozmezí 53–64 mmol/mol (40 %), naopak u diabetiků se vstupní koncentrací HbA1c > 75 mmol/mol dosáhla cílové koncentrace jen desetina.

Ačkoliv celkově stanovený cíl HbA1c splnilo jen 18 % osob, v celém souboru došlo k průměrnému snížení koncentrace HbA1c o 14 mmol/mol, což představuje v této vysoce předléčené a komplikované populaci poměrně masivní efekt. Účinek byl nejvýraznější u pacientů se vstupně nejvyššími koncentracemi HbA1c, tedy nad 75 mmol/mol, u kterých redukce HbA1c dosáhla téměř 21 mmol/mol.

Navyšování dávky po 3 měsících bylo minimální

Průměrná denní dávka inzulinu po půl roce dosáhla 18,8 jednotky, avšak titrace byla nejintenzivnější v prvních 3 měsících, dále se podávané množství inzulinu příliš nenavyšovalo. Symptomatickou mírnou hypoglykemii sice zaznamenalo 12,3 % pacientů, ale těžká hypoglykemie byla pozorována jen v jednom případě.

Dá se říci, že přidání bazálního inzulinu k PAD u nedostatečně kompenzovaných pacientů s DM2 vedlo po 6měsíční inzulinoterapii ke zlepšení metabolické kompenzace diabetu a tato léčba byla bezpečná. Většina pacientů nicméně nedosáhla cílových hodnot HbA1c pravděpodobně i v důsledku nedostatečné titrace bazálního inzulinu, zejména po prvních 3 měsících.

Zahraniční data o úspěšnosti titrace bazálního inzulinu jsou dost omezená. Zveřejněny byly pouze výsledky studie z USA (retrospektivní sledování dat z registrů; hodnot < 53 mmol/mol dosáhlo po 6 měsících 21,5 % pacientů), Tchaj-wanu (neintervenční observační sledování; 10,7 % pacientů v cíli po 6 měsících) a titrační studie probíhající ve Francii, Německu, Itálii, Španělsku a Velké Británii, která v různých zemích zařadila do sledování až 18 % osob s dobrou vstupní kompenzací a po 2 letech zde poměr pacientů s hodnotami HbA1c < 53 mmol/mol osciloval kolem 30 %. Dá se tak říci, že výsledky jsou přibližně srovnatelné, a to jak z hlediska účinnosti, tak bezpečnosti.

Dlouhodobá inzulinoterapie vede k cíli asi u třetiny pacientů

Metabolické kontrole reprezentativního vzorku českých a slovenských diabetiků s inzulinoterapií se věnovala prospektivní observační klinická studie DIAINFORM, jejíž hlavním cílem bylo zjistit podíl pacientů dosahujících cílových hodnot HbA1c < 53 mmol/mol. Do studie bylo v období 1/2015 až 4/2016 zahrnuto celkem 1 034 osob s DM2 ve 141 centrech. Muži tvořili polovinu, průměrný věk dosáhl 63,9 roku, průměrný BMI byl 31,0 kg/m2 a průměrná délka trvání diabetu 12,4 roku, respektive průměrné trvání inzulinoterapie 5,8 roku. Zařazení do studie bylo stratifikováno podle typu užívaného inzulinu (bazální, mix, intenzifikované režimy) tak, aby pacienti tvořili přibližně stejně početné reprezentativní skupiny odpovídající reálnému rozložení v populaci. Průměrná zjištěná hodnota HbA1c byla 60,2 mmol/mol a cílové koncentrace HbA1c < 53 mmol/mol dosáhla asi třetina pacientů (33,4 %). Nejlepších výsledků vykazovali diabetici léčení pouze bazálním inzulinem, ten je však zpravidla indikován před podáním intenzifikovanějších režimů.

Srovnáme-li průměrnou hodnotu HbA1c po 6 měsících titrace ze studie BALI (63 mmol/mol) a zjištěnou hodnotu HbA1c pacientů po cca 5 letech inzulinoterapie ve studii DIAINFORM (60,2 mmol/mol), dalo by se říci, že po vstupní titraci v počátečních měsících již dále k přílišné intenzifikaci léčby, která by vedla k cílové kompenzaci, nedochází. Tento celkový pohled je však poněkud zkreslený. Mezi jednotlivými skupinami pacientů s různě dobrou kompenzací pravděpodobně dochází v čase k přesunům, protože po 6 měsících dosahovalo ve studii BALI HbA1c < 53 mmol/mol jen cca 18 % diabetiků, zatímco ve studii DIAINFORM 33 % pacientů.

Individualizace cíle umožňuje lepší kompenzaci i větší bezpečnost

Podle novějších doporučených postupů lze u různě rizikových pacientů uplatňovat individuální cílové hodnoty. Dopad této individualizace cílové koncentrace HbA1c hodnotila recentní klinická studie DUNE (Meneghini LF et al., Diabetes Obes Metab 2019). V ní byl na základě postupu, který sestavil expertní panel, stanoven pro každého pacienta (n = 3 139) individuální cíl kompenzace. Přísný cíl 53 mmol/mol byl vyžadován cca u 20 % nemocných, většině (cca u 60 %) potom byl stanoven cíl 53–60 mmol/mol. Pokud by se stejné algoritmy uplatnily i na kohorty pacientů z BALI a DIAINFORM, splnila by své cíle většina zařazených nemocných. Ve srovnání se studií DUNE má ale česká klinická praxe rezervy v dosahování cílových hodnot zejména u pacientů nejhůře kompenzovaných, kde byl podíl diabetiků s HbA1c < 64 mmol/mol několikanásobně vyšší. Právě tato skupina nemocných by si tak zasloužila větší pozornost.

Za pozornost také stojí, že jak ve studii BALI, tak DIAINFORM byla průměrná vstupní koncentrace HbA1c nad 75 mmol/mol, což ilustruje fakt, že se s inzulinoterapií u nás začíná poměrně pozdě. Do budoucna by se tak diabetologové v České republice pro dosažení personalizovaného cíle měli zaměřit na časnější podání inzulinu a jeho dostatečnou titraci.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Mýty, omyly a pravdy v diabetologii ve Starých Splavech přednesl:
MUDr. Jan Brož
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze