Čemu věříte více? Evidencím ze studií nebo datům z reálné praxe?

Antiintegriny se ve světě používají 4–5 let a shrnutí dat z reálné praxe k nim již bylo publikováno několik desítek, povětšinou se zajímavými a slibnými závěry. Již nějakou dobu je známo, že nástup plného účinku je zde poměrně pozvolný a některá vyhodnocení se tedy provádějí v delším odstupu (12–52 týdnů). Výsledky ukazují, že klinická odpověď je v případě vedolizumabu po 14 týdnech léčby zaznamenávána u 39 % pacientů s ulcerózní kolitidou (UC), kteří jí nedosáhli po 6 týdnech (Faegan BG et al., Gastroenterology, 2014).

Údaje o dlouhodobější účinnosti pacientů s Crohnovou chorobou (CD) jsou k dispozici ze studie GEMINI LTS – ukazují, že až 89 % nemocných, u nichž byla zaznamenána odpověď na léčbu po 6 týdnech, vykazovalo po 258 týdnech klinickou remisi (Vermiere S et al., ECCO, 2017 – výsledky bez imputace chybějících dat 61 subjektů).

RWD ze všech koutů světa

Na základě dat z klinické praxe (RWD), pocházejících z Francie (studie GETAID), byl v 6. a 14. týdnu léčby zjišťován podíl klinických remisí, klinických remisí bez podávání kortikoidů, klinické odpovědi a klinické odpovědi bez terapie kortikoidy (n = 171 s CD, 122 s UC). HBI skóre přitom kontinuálně klesalo od začátku léčby až do 14. týdne a klinickou odpověď ve 14. týdnu vykázalo 64 % nemocných s CD, v případě UC tomu tak bylo u 57 % pacientů (většina z nich přitom bez podání kortikoidů: 51 % pro CD, resp. 50 % pro UC). Mayo skóre se navíc mezi 6. a 14. týdnem signifikantně snižovalo (Amiot A et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2016).

Jelikož je známo, že účinnost vedolizumabu narůstá dlouhodoběji, ze švédského registru byla hodnocena až po 12 a 52 týdnech (Eriksson C et al., Scand J Gastroenterol, 2017). Bylo zjištěno, že po 12 týdnech byla zaznamenána klinická odpověď u 44 % osob s CD (a u 53 % po 52 týdnech), zatímco klinická remise byla po 12 týdnech zjištěna u 49 % nemocných (a u 60 % léčených 52 týdnů). U pacientů s UC byly tyto hodnoty ještě o cca 10 % vyšší, a i u nich účinnost mezi 12. a 52. týdnem stoupala (a to i bez terapie kortikoidy).

Americké konzorcium VICTORY prezentovalo mj. i výsledky slizničního zhojení po 12 měsících léčby vedolizumabem ve velké (n = 180) multicentrické studii (Dulai PS et al., ECCO 2017, Abstract DOP023). Endoskopické zhojení sliznice (Mayo endoskopické subskóre 0 či 1) bylo po 12 měsících zaznamenáno u velkého podílu sledovaných osob (77 %), a to jak u pacientů s UC, tak s CD. Mayo endoskopické subskóre 0 přitom bylo v průměru zachyceno u 53 % nemocných. Klinická remise byla zjištěna u 38 % subjektů po 12 měsících léčby a u 54 % po 18měsíční terapii (n = 212). Hluboká remise byla po 12 měsících léčby potvrzena u 29 % nemocných (n = 141). Slizniční hojení po předchozí anti-TNF léčbě přitom dosahovalo nižší procento pacientů s UC (Kochbar G et al., AIBD, 2016). V retrospektivní kohortové studii s pacienty trpícími CD ze 7 center byl zjištěn medián času do dosažení klinické remise 25 týdnů a medián času do dosažení slizničního zhojení 33 týdnů (Dulai PS et al., Am J Gastroenterol, 2016).

Čerstvá data o léčbě ≥ 12 měsíců

Je k dispozici i síťová porovnávací metaanalýza delší než jednoleté biologické terapie pacientů s UC a CD doposud neléčených biologiky – po extrakci dat z jednotlivých studií byla porovnána přetrvávající klinická odpověď, klinické remise a slizniční hojení. Vedolizumab byl statisticky významně účinnější v nastolení klinické remise (vs. IFX), slizničního zhojení (vs. ADA) a přetrvávající klinické odpovědi (vs. IFX, ADA a GOL) po jednom roce léčby (Vickers AD et al., PLoS One, 2016).

Byla provedena i rozsáhlá metaanalýza dat (98 studií, n = 1714) o jednoleté udržovací léčbě nemocných s CD i UC – jednalo se přitom o poměrně těžké případy, neboť 71 % těchto osob již bylo léčeno ≥ 1 anti-TNF lékem. Klinická remise u UC narostla mezi 6. a 12. týdnem z 22 % na 52 % a podobně tomu bylo u CD, kde tento podíl klinických remisí vzrostl z cca 20 % na zhruba 30 % (Schreiber S et al., J Crohn‘s Colitis, 2017).

A existuje i nepřímé porovnání vedolizumabu s infliximabem (Alam N et al., ECCO 2017, abstract P470) – retrospektivní hodnocení jednoleté léčby pacientů v USA s IBD (n = 243) doposud neovlivněných biologickou terapií (databáze Explorys). Počet hospitalizací související s IBD byl ve skupině s vedolizumabem nižší (12,3 % vs. 17,9 % pro inflliximab), stejně jako roční míra hospitalizací (0,2 u vedolizumabu vs. 0,8 u inflliximabu).

ECCO guidelines 2016

Algoritmus pro léčbu (www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/treatment-ileocaecal-disease) uvádí vedolizumab jako alternativní biologikum 1. linie pro léčbu středně až těžce aktivní izolované iliocekální (ECCO Statement 5C, 5D [CD2016 update]) a aktivní kolonické formy CD u pacientů refrakterních na kortikoidy (ECCO Statement 5E [CD2016 update]) – Gomollón F, Dignass A et al. (J Crohn‘s Colitis, 2017).

Vedolizumab je prvním v široké míře používaným antiintegrinem indikovaným v léčbě UC nebo CD. Jeho účinnost při dosahování klinické remise, slizničního i histologického zhojení byla prokázána, přičemž klinickou i endoskopickou remisi navozenou vedolizumabem je možné udržet dlouhodobě. Vzhledem ke své selektivitě vůči receptorům v gastrointestinálním traktu vykazuje příznivý bezpečnostní profil, a to i v kombinaci s jinými imunosupresivy. Belgická studie (Ferrante M et al., J Crohn‘s Colitis, 2017) navíc ukázala, že perioperační použití vedolizumabu u pacientů se zákrokem na střevě je spojeno s nižším výskytem infekčních komplikací, infekcí v operačním poli i souvisejících s chirurgickým zákrokem, než je tomu u anti-TNF přípravků.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympóziu Ružgad 2017 v Bratislavě přednesl:
prof. MUDr. Tibor Hlavatý, Ph.D.,
Gastroenterologická ambulancia, Univerzitná nemocnica, Bratislava-Ružinov