Čeká nás propojování chytrých inhalátorů s mobilem či počítačem

Jaké parametry upřednostňují pacienti při výběru inhalačního systému a jaké vlastnosti by měl mít ideální inhalátor? O preferencích astmatiků a pacientů s CHOPN, ale i o tom, jaký vývoj nás čeká v oblasti inhalačních systémů v blízké budoucnosti, jsme hovořili v druhé části rozhovoru s MUDr. Viktorem Kašákem, primářem nestátního zdravotnického zařízení Lerymed v Praze.

Inhalačních systémů určených k léčbě nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí je v současnosti v České republice k dispozici šestnáct různých typů. Jak jejich vlastnosti, které subjektivně mohou posoudit sami pacienti, ovlivňují jejich preference při výběru inhalačního systému?

U některých nemocných jsou v oblibě jednodávkové inhalační systémy, protože si u nich nemocný může zkontrolovat správnost aplikace na třech úrovních – sluchem (kapsle při inhalaci vibruje), chutí (cítí sladkou chuť laktózy) a zrakem (vidí, zda je kapsle po inhalaci prázdná, či nikoliv). Na druhou stranu nevýhodou těchto kapslových inhalačních systémů je skutečnost, že kapsle jsou většinou uchovávány v blistrech a z každého se vyndávají různým způsobem, což zvyšuje nároky na jemnou motoriku i zrak nemocných, a zejména starším osobám nebo pacientům s revmatoidní artritidou to může činit problémy. U vícedávkových a rezervoárových inhalačních systémů je zase pro pohodlnější používání důležité, aby měly počitadlo dávek, což není vždy samozřejmostí, a také kontrolu aplikace dávky. Například inhalační systém Genuair má vedle počitadla dávek i barevný ukazatel správně provedeného inhalačního manévru (zelené políčko se po správném nádechu mění na červené).

A jaké vlastnosti by podle vás měl mít ideální inhalační systém?

Měl by mít dobré technické charakteristiky vyplývající z vhodné konstrukce. Měl by být jednoduchý pro provádění inhalačního manévru i pro manipulaci s inhalátorem. Obecně totiž platí, čím méně kroků je třeba pro inhalaci udělat, tím lépe. Chybovost také omezuje fakt, že má pacient zpětnou kontrolu o aplikaci dávky nebo konstrukce inhalátoru neumožňuje aplikaci v nesprávné poloze. Výhodou je také jednoduchá péče o inhalátor a jeho očista. Z pohledu adherence pacienta je dobré se pak snažit minimalizovat počet používaných inhalátorů, což u astmatiků umožňuje např. používání tzv. režimu SMART, jehož podstatou je fixní kombinace formoterolu a inhalačního kortikoidu v jednom inhalátoru. Tato strategie díky účinku kortikoidu dlouhodobě potlačuje bronchiální eozinofilní zánět a snižuje riziko exacerbací, ale současně v důsledku přítomnosti beta-2 agonisty, jehož bronchodilatační účinek je rychlý a dlouhodobý, slouží i jako úlevová terapie při akutních potížích.

Také studie z reálné klinické praxe potvrzují, že více než technické inovace je pro spokojenost pacientů a jejich preference při výběru inhalátoru důležitá jednoduchost jeho použití a možnost zpětné vazby o provedení úspěšné inhalace.

Zmínil jste pacienty s revmatoidní artritidou. Které další komorbidity mají zásadní vliv na výběr správného inhalačního systému?

Jsou to některá neurologická onemocnění, např. Parkinsonova choroba, u které je třeba volit takový inhalační systém, který nebude mít velké nároky na jemnou motoriku, a současně léky v něm obsažené nebudou třes pacienta ještě zhoršovat. Problematické mohou být závažnější poruchy zraku a specifickým problémem je pak kouření. V České republice totiž platí nesystémová úhradová limitace pro nákladnou inhalační léčbu, která je hrazena pouze nekuřákům a ex-kuřákům, což lze označit za bezprecedentní diskriminaci kuřáků. Těm bychom podle zdravotních pojišťoven neměli předepisovat duální bronchodilatancia, fixní kombinace a další moderní léky na CHOPN. Výběr terapie je tak pro tyto nemocné velmi omezený. Pro mnoho z nich však není snadné kvůli závislosti na nikotinu s kouřením přestat, a proto odborná společnost (Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP) prosazuje, aby moderní bronchodilatační léčba mohla být indikována i u všech prokazatelně spolupracujících kuřáků, kteří se snaží své závislosti zbavit. Alternativou je, že kuřák místo cigaret začne užívat elektronické náhražky (např. IQOS), které fungují na principu zahřívání tekutiny tvořené nezávadným propylengykolem, glycerinem a nikotinem. V takovém případě pak může být z pohledu legislativy považován za nekuřáka, na něhož se uvedené úhradové limitace nevztahují.

U astmatiků je nutná zvýšená pozornost také při výběru antihypertenziv. Nedoporučuje se začínat léčbu beta-blokátory, protože soutěží o stejné receptory s beta-2 agonisty. Naopak u pacientů s CHOPN mají beta-blokátory data, že snižují riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Příliš preferovaná není ani léčba inhibitory ACE, protože u 30 % pacientů se jako nežádoucí účinek vyskytuje kašel. V této souvislosti je třeba myslet u nemocných s výskytem kašle i na to, že inhibitory ACE jsou součástí také fixních kombinací antihypertenziv.

U starších pacientů bylo navíc pozorováno ztenčení kůže, zvýšená tvorba hematomů a purpura po léčbě vysokými dávkami inhalačních kortikoidů. Nepříjemné jsou také lokální nežádoucí účinky kortikoidů. Je možné se setkat s dysfonií a orofaryngeální kandidózou, která hrozí např. u diabetiků. Jako prevence se proto po aplikaci kortikoidů doporučuje vypláchnout si ústa nebo se najíst.

Hodně lékařů však ve své klinické praxi předepisuje jen některé osvědčené inhalační systémy ze všech šestnácti dostupných. Proč by měli vyzkoušet i další?

Trendem moderní medicíny je individualizace léčby pro konkrétního pacienta. Široká nabídka inhalačních systémů tuto individualizaci usnadňuje a je škoda o ni pacienty ochudit. Není třeba se bát změnit inhalační systém, pokud bude pro pacienta přínosem, ale je nutné dbát na pečlivou edukaci a opakovanou kontrolu inhalační techniky, a to bez ohledu na věk a vzdělání pacientů. Je dobré nezapomínat změnu inhalačního systému pacientovi vždy zdůvodnit. Často se jedná o zjednodušení léčby nebo o snížení dávky kortikoidů. Například režim SMART u přípravku Symbicort byl donedávna indikován u astmatiků od 18 let věku, nově má schválenou indikaci i pro pacienty s astmatem starší 12 let, což léčbu u pubertálních teenagerů velmi zjednoduší.

Můžete na závěr nastínit, jaký vývoj nás v oblasti inhalačních systémů čeká v nejbližší budoucnosti?

V klinických studiích jsou např. testovány inhalátory s „chytrými čepičkami“, které mají zabudovány čipy zaznamenávající počet i čas aplikací jednotlivých dávek. Budoucností je propojení „chytrých inhalátorů“ s „chytrými“ mobilními telefony či počítačem, což umožní upozornit pacienta včas na nutnost pravidelné aplikace, nebo naopak informovat nemocného, že užívá úlevovou dávku příliš často, a tudíž je nutné se spojit s ošetřujícím lékařem. Vyvíjejí se také nové léky, které využívají lipidových nosičů či nanočástic. Tyto nové technologie pak umožní nejen topickou léčbu nemocí dýchacího ústrojí, ale představují i rychlý transport léků do systémové cirkulace.

Tomáš Novotný

Bližší podrobnosti o všech inhalačních systémech dostupných v klinické praxi najdete v publikaci s názvem Inhalační systémy v léčbě nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí, kterou napsal MUDr. Viktor Kašák spolu se svou ženou a loni ji vydalo nakladatelství Maxdorf.

Přečtěte si také první část rozhovoru s MUDr. Viktorem Kašákem – Jak se vyvarovat chyb při používání inhalátorů u astmatu a CHOPN?