Bůh nás stvořil se sinusovým rytmem

„Věřící sice nejsem, ale o zachování pravidelné srdeční činnosti si mimo jiné myslím toto – jelikož se jedná o fyziologický stav, má cenu se o jeho znovunastolení všemožně snažit. A modlím se, aby se ani při nefarmakologické terapii fibrilace síní cestou katetrizační ablace již nikde v ČR před výkonem nepřerušovala antikoagulační léčba,“ pronáší v úvodu svého poutavého sdělení, předneseného během setkání MasterClass 2019, prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce v Praze. „V naší zemi se zhruba dvě třetiny katetrizačních ablací provádějí pro fibrilaci síní. A data o tom, že ani těmto pacientům periprocedurální vysazení antikoagulancií rozhodně nesvědčí, máme k dispozici.“

Byť jsou spouštěče fibrilace síní nejčastěji lokalizovány v ústí plicních žil, a chirurgická léčba i katetrizační léčba u této poruchy mají poměrně dobré výsledky (i při jiném kauzálním defektu se strukturální modifikací levé síně a nutným rozsáhlejším zákrokem), P. Neužil pronáší ve své přednášce i, dle vlastních slov, do jisté míry kacířskou myšlenku: „Většinová populace pacientů s fibrilací síní jsou tzv. neuromodulační případy a tyto osoby netrpí strukturálním postižením srdce. Pokud by medicína již uměla správně postihnout patologické neuromodulační pochody v levé síni, nemuseli bychom tkáň myokardu asi vůbec termicky likvidovat a mohli bychom nemocného arytmie zbavit neuromodulačním zákrokem. Ale to je – doufejme – záležitost budoucnosti.“

Budiž teplo

V současnosti se při katetrizační ablaci využívá působení energie určité intenzity a vlnové délky v srdci k izolaci plicních žil či určitých typických linií, čímž dojde k obnovení nenarušeného sinusového rytmu. Pro dosažení optimální hloubky takto vzniklé léze musí být v rovnováze absorpce a penetrace aplikované energie. Úspěšnost této metody při odstranění fibrilace síní byla dostatečně ověřena i klinickými výzkumy (studie CABANA, CASTLE-AF, STOP AF, STAR II AF). Má dlouhodobý efekt a je schopna postihnout všechny populační složky fibrilace síní: paroxysmální, perzistující i dlouhodobě perzistující. V zásadě jde u katetrizační ablace o kontrolovaný a homogenní ohřev tkáně nacházející se pod vrstvou endokardu, s pokud možno minimálním zasažením okolních struktur.

Stvořitelé nových metod nespí!

Technologie ablačních katétrů se neustále vyvíjí a nyní se pracuje i na zpřesňování detekce enzymatické aktivity v místě vznikající léze a na přesnějším zacílení paprsku energie v cílové tkáni. „To je pro nás úžasná a v klinické praxi donedávna nepředstavitelná věc – vědět o probíhajících metabolických změnách již v reálném čase během výkonu a moci tak ihned kontrolovat a korigovat svou činnost,“ pochvaluje si současné úspěchy na poli lékařské techniky její průkopník P. Neužil a věří v další pokroky při zpřesňování zacílení energie při tvorbě terapeutických lézí. Prozatím se nicméně až 20 % pacientů po ablaci ke kardiochirurgům vrací s recidivou fibrilace síní, většinou právě z důvodu nedostatečného ošetření patologických struktur.

Experimentuje se i s formou termicky aktivní energie – tyto zákroky se provádějí jako radiofrekvenční (RF), formou kryoablace či laserovým paprskem, avšak cesta k „dokonalé“ lézi bude ještě pravděpodobně poměrně trnitá. U laseru jsou při analýze magnetickou rezonancí po 3 měsících pozorovány lineární léze, u RF a kryoablací mnohdy v tomto časovém období dochází k návratu stavu jako před výkonem (Khurram IM et al. Pacing Clin Electrophysiol 2015;38:1317–1324). K vyšší přesnosti laserové ablace by mohla přispět lepší endoskopická podpora a lepší vizualizace s přesnější kontrolou aplikace záření při využití vysoce kompliantního balónkového katétru. Jako velice slibný prostředek se jeví třetí generace laseru Excalibur, který nyní umožňuje vytváření kontinuální léze s 360° robotickým obkroužením plicních žil a zkrácení výkonu na několik málo minut.

Žádný odpočinek pro vývojáře – ani sedmý den

„Rozvoj ablační techniky je vskutku překotný a v současnosti se nám do rukou dostávají další převratné novinky, jako je například elektroporační metoda PFA (pulsed field ablation), která dosahuje žádoucích cílů netermickým poškozením buněk srdeční tkáně s lepším výsledkem, než tomu bylo u teplotního působení na tkáň,“ s neskrývaným nadšením v hlase sděluje P. Neužil a odkazuje na publikaci Maora E et al. (Heart Rhythm 2019;16:1112–1120). Zdá se, že metoda PFA dovede oproti klasické RF ablaci dosáhnout také dalšího zásadního zlepšení působení energie v srdci, a sice vyvolává destrukci buněčné matrice, avšak se zachováním struktur. Při ablaci pro fibrilaci síní jde terapeutovi navíc o pokud možno nevratný účinek na organismus, nicméně efekt elektroporace na buněčnou membránu je možné využít i bez současného usmrcení buňky (a podpořit jí například průnik farmaka do místa jeho působení). Elektroporační ablace navíc zásadně zkracuje dobu výkonu, a co je také podstatné, je větší přesnost zákroku – krevní elementy, svalová tkáň jícnu, nervy i jiné okolní tkáně mají pro tento typ působení mnohem vyšší prahové hodnoty než srdeční svalovina. Monofazickou verzi PFA je možné využít endokardiálně k elektrické izolaci plicních žil i epikardiálně u „box“ lézí (Reddy VY et al. JACC Clin Electrophysiol 2018;4:987–995). A bifazická PFA již své skvělé výsledky prokázala na zvířatech (bez jakéhokoliv poškození tkáňových struktur tkání v oblasti jícnu či porušení/omráčení bráničního nervu).

„Cenným pomocníkem při tvorbě léze během katetrizační ablace i při korekcích manévrů stále ještě zůstává starý dobrý intrakardiální ultrazvuk, jímž se pohodlně koriguje pozice balónku i při kryoablacích, nyní již i s možností integrace 3D zobrazení výpočetní tomografií či detekcí změn v ablované tkáni a vznikajícího edému,“ podotýká P. Neužil. Další možnosti pak přináší 3D ultrazvuk, využitý v anatomickém mapovacím ablačním systému s roboticky kontrolovaným katétrem, který je schopen aplikovat vhodnou dávku energie tak, aby odpovídala všem příslušným parametrům (tloušťka, vzdálenost, pohyb apod.).

Dále se samozřejmě rozvíjejí i radiofrekvenční techniky – nově vyvinutá fokální RF ablace realizovaná košíčkovým katétrem s integrovaným mapovacím systémem umožňuje využít širokou termickou stopu a vysokou energii, čímž zkracuje izolaci plicních žil až 10×.

Starý ablační zákon

„Při plánování a provádění katetrizační ablace je nutno pamatovat na to, abychom obsáhli potřebnou populaci nemocných, zkrátili dobu výkonu a zvýšili jeho efektivitu – především kontrolou transmurality léze, kontinuity léze a optimalizací aplikované energie. Je též třeba snižovat riziko komplikací, jako například perforace srdeční stěny, poškození jícnu i ostatních struktur a intaktní ponechat také nervus phrenicus. A samozřejmě musíme příslušným způsobem postihnout patofyziologii dlouhodobě perzistující fibrilace síní,“ říká z pozice zkušeného ablátora P. Neužil.

A v samotném závěru dodává: „Ovšem neustále platí, že před samotným výkonem bychom neměli vysazovat antagonisty vitaminu K ani přímá perorální antikoagulancia (DOACs), a taktéž není možné, abychom antikoagulační léčbu ukončili záhy po provedení ablace, byť úspěšné,“ apeluje na auditorium P. Neužil a dodává: „Podobně jako po cévní mozkové příhodě, musíme výskyt fibrilace síní pozorně sledovat ještě po dobu 6 měsíců od výkonu, neboť si nikdy nemůžeme být ihned jisti, čeho jsme ablací docílili a jak se stav vyvine.“

(red)