Biochemické markery akutní pankreatitidy v kostce

Jak u pacienta hospitalizovaného s podezřením na akutní pankreatitidu rychle a přesně stanovit diagnózu, původ a prognózu vývoje komplikací? Které biochemické ukazatele stanovovat při hospitalizaci opakovaně a které nemají praktický význam? Které markery určují etiologii a které prognózu akutní pankreatitidy? Na co se zaměřovat?

Akutní pankreatitida (AP) je neinfekční zánětlivé onemocnění slinivky břišní, při kterém dochází k autodigesci slinivky a následně k lokální a generalizované zánětlivé odpovědi organismu. Nejčastější příčinou vzniku je cholelitiáza s obstrukcí žlučovodu a abúzus alkoholu. Incidence nemoci se pohybuje od 5 do 35 pacientů na 100 000 obyvatel (Vege et al., GI Epidemiology, 2007). Navzdory pokroku v diagnostice a terapii se mortalita pohybuje kolem 7 %, v případě závažných forem dosahuje až 39 % (Gullo, Migliori et al., Pancreas, 2002). Tato alarmující čísla a rychlost progrese AP podtrhují důležitost používání rychlých a přesných diagnostických markerů, umožňujících co nejpřesnější stanovení etiologie a závažnosti AP.

Revidovaná Atlantská kritéria z roku 2016 diagnostikují AP při splnění alespoň dvou z následujících tří kritérií: bolesti břicha, charakteristický nález na zobrazovacích metodách a minimálně třikrát zvýšená aktivita lipázy (LPS) nebo amylázy (AMS) v séru pacienta. AP tedy může probíhat i pod obrazem normální aktivity LPS a AMS v séru.

Amylázu? Lipázu? Nebo raději obě?

Aktivita AMS v séru je jedním ze stěžejních markerů stanovení AP. Hladina AMS se zvyšuje již 3 hodiny po začátku příznaků, poločas je relativně krátký – enzym se rozkládá po dvanácti hodinách. Normalizace hladiny nastává po 24 hodinách. Falešná negativita je častá u nemocných s chronickou pankreatitidou nebo pankreatickou exokrinní insuficiencí (PEI) a alkoholiků. Vzhledem k interferenci diagnostických testů hypertriglyceridemie a aktivity AMS v séru se falešná negativita projeví i u pacientů s pankreatitidou na podkladě hypertriglyceridemie. Naopak falešná pozitivita je možná u lidí trpících selháním ledvin nebo jakoukoliv patologií slinných žláz.

Diagnostická hodnota aktivity LPS se dle guidelines neliší od AMS. Díky stokrát vyšší koncentraci LPS ve slinivce než v ostatních orgánech je její specificita ještě o 5 % vyšší než u AMS a dosahuje hodnoty 95 %. Taky se odlišuje poločas rozpadu enzymu. Pokud je nemocný hospitalizován 3 dny po začátku příznaků, hodnota aktivity AMS už může být v normě, zatímco aktivita LPS bude pořád zvýšená. Senzitivita se stejně jako u AMS pohybuje v rozmezí 85–100 %. LPS navíc nevykazuje falešnou negativitu u lidí trpících alkoholickou pankreatitidou a PEI.

Je nutno pamatovat, že AP není jedinou příčinou elevace LPS a AMS. Zvýšení hladiny se vyskytuje i u jiných afekcí jak břicha – traumat pankreatu, cholecystitidy, apendicitidy, ovariálních cyst, malignit – tak afekcí mimobřišních – nemocí slinných žláz, renální insuficience, bulimie, makroamylazémie, idiopatické hyperamylazémie. Nejčastější exogenní příčinou nárůstu LPS a AMS je užívání léčiv ze skupiny sulfonamidů, dále azathioprinu, metronidazolu, mesalazinu či takrolimu. Je však důležité rozlišovat elevaci aktivity AMS a LPS v séru léčivy a farmakologicky indukovanou AP.

Stanovení kombinace aktivity LPS a AMS v séru nezvyšuje diagnostickou hodnotu, avšak poměr LPS:AMS pomáhá při stanovení etiologie AP. Pokud je aktivita LPS dva a vícekrát vyšší než aktivita AMS, jedná se s vysokou pravděpodobností o AP alkoholického původu. Naopak, poměr menší než 2, a zejména menší než 1, svědčí o nealkoholické etiologii AP. Nesmíme však zapomínat na nízkou senzitivitu testu (50 %) a taky na to, že aktivita LPS ani aktivita AMS neurčují tíži onemocnění. Jejich opakované stanovení tedy nemá praktický význam.

Intenzivní péče? Nebo stačí dostatek tekutin?

O predikci závažnosti AP se pokouší mnoho skórovacích systémů. Mezi nejznámější patří systémy Ranson, Glasgow, Apache I. a Apache II.. V rámci nich je potřeba stanovit hladiny leukocytů, glukózy, jaterních enzymů, laktát dehydrogenázy, urey, kreatininu, albuminu, sodíku, draslíku. Senzitivita i specificita je nejvyšší u Apache II. systému a to při příjmu pacienta a po 48 hodinách péče (Simoes M, Gastroenterology Res, 2011).

Jednoduše stanovitelný marker s vysokou přesností negativní prediktivní hodnoty je CRP. Pokud hodnota nenaroste nad 150 mg/l ani po dvou dnech hospitalizace, je předpoklad lehkého průběhu AP s jistotou 73 %. Na druhou stranu, je-li hladina i po 48 hodinách vyšší, je předpokládaný těžký nekrotizující průběh AP. Jako další potenciální ukazatele průběhu byli zkoumané IL-6 a prokalcitonin. Navzdory vysoké specificitě i selektivitě IL-6 a vysoké přesnosti negativní prediktivní hodnoty prokalcitoninu, se jejich použití v praxi zatím neujalo.

Jak zjistit příčinu AP?

Při určování etiologie je nejdůležitějším ukazatelem hladina alaninaminotransferázy (ALT). Její zvýšení nad 150 IU/l ukazuje na biliární etiologii s pravděpodobností 95 %. Problém spočívá v nízké citlivosti testu – až polovina pacientů s biliární etiologií AP může mít hladinu ALT v normě.

Jako další kandidáti k určení původu AP byl studován trypsinogen 2 (TRY) v séru i v moči, fosfolipáza A2, elastázy, karboxypeptidáza B a pankreatický asociovaný protein. V praxi se ujalo stanovení TRY. Jeho největší výhodou je velmi rychlý test trvající do 5 minut, při senzitivitě i specificitě srovnatelné s AMS. TRY byl zkoumán i jako ukazatel vzniku AP po endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). Ukázalo se, že pokud je hladina TRY v moči v normě i 3 hodiny po ERCP, nehrozí AP.

Na co pamatovat?

AMS a LPS jsou nejužívanějšími a nejpřesnějšími biochemickými markery v diagnostice AP, avšak nepredikují závažnost průběhu. Tu predikuje v jisté míře CRP a hlavně kombinovaná skóre, nejpřesněji systém Apache II. O etiologii AP nejvíce napoví stanovení poměru LPS:AMS. Je důležité rozlišovat léky indukovanou hyperamylazemii a AP stejně jako post ERCP AP a hyperamylazemii. V tomto rozlišení může mít praktickou úlohu rychlý a spolehlivý test TRY v moči.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIII. kongresu Gastrofórum 2018 přednesl:
Doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D. AGAF
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM , Praha