Bazální inzulin v panoptiku diabetiků

Panoptikum je výraz označující sbírku zajímavých předmětů či rarit. Často bývá používán pro sbírku medicínských rarit, v historii zejména malformací a anomálií lidského těla. I v diabetologii lze najít panoptika zajímavých pacientů a příběhů. Bazální inzulin hraje u každého pacienta z panoptika diabetiků důležitou roli, snižuje glykemický profil, stabilizuje glykemie a kontroluje optimální lačnou glykemii. V dlouhodobém běhu pomáhá k úpravě variability glykovaného hemoglobinu (HbA1c), která je podle dosavadních poznatků spojena s rizikem mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací.

Glykemická variabilita je v diabetologii intenzivně skloňovaný termín. Ukazuje se, že důležitá je nejen krátkodobá variabilita glykemie, ale také dlouhodobá variabilita glykovaného hemoglobinu, která je asociována se zvýšeným rizikem retinopatie, nefropatie a kardiovaskulárních příhod. Dobrá kompenzace diabetu posuzovaná glykovaným hemoglobinem je tak závislá nejen na výši HbA1c, ale také jeho proměnách v čase. 

Inzulinová analoga snižují glykemickou variabilitu

Bazální inzulinová analoga mají potenciál snižovat krátkodobou i dlouhodobou glykemickou variabilitu u diabetu 1. i 2. typu. Krátkodobá inzulinová analoga snižují variabilitu zejména u diabetu 2. typu, kde se uplatňují na redukci postprandiální glykemie. Dvě následující kazuistiky demonstrují, jak dokáže vhodná volba bazálního analoga u pacienta s diabetem upravit neuspokojivou variabilitu glykovaného hemoglobinu.

Bezpečná inzulinoterapie u pacienta-řidiče

První kazuistika popisuje 74letého pacienta s diabetem 2. typu trvajícím od roku 1998, ve stádiu orgánových komplikací. Prvních téměř 10 let trvání diabetu byl pouze na PAD, od roku 2007 byl léčený premixovaným inzulinem, trvale s neuspokojivou kompenzací. Glykovaný hemoglobin během let střídavě osciloval od pásma relativně uspokojivé do vysoce neuspokojivé kompenzace. Při první ambulantní kontrole byla zachycena asymptomatická hypoglykemie 1,25 mmol/l, dle dokumentace již pacientova druhá. Těžkou hypoglykemii vyžadující asistenci druhé osoby dosud neprodělal. V reakci na vysoký HbA1c a přítomnost hypoglykemií byl pacientovi upraven inzulinový režim z premixovaného inzulinu na bazální inzulin U300 glargin s výrazně nižším rizikem hypoglykemie. Dále byl do léčby přidán 3× denně aspart, metformin a SGLT-2 inhibitor. Zároveň proběhla komplexní reedukace. Výsledkem byla výrazná redukce hypoglykemie, pokles a stabilizace HbA1c.

Snížení glykemické variability mělo pro pacienta velký praktický význam. Kvůli asymptomatickým hypoglykemiím mu praktickým lékařem nebyl prodloužen řidičský průkaz. Na nové léčebné kombinaci neměl během 2 let sledování žádnou zachycenou těžkou hypoglykemii, pouze několik poznaných hypoglykemií 3–4 mmol/l. Změna kvality kompenzace byla ověřena i záznamem profesionálního CGM. Ošetřující diabetolog na žádost praktického lékaře stanovisko posoudil a po doplnění neurologického a oftalmologického vyšetření doporučil řidičské oprávnění navrátit.

Labilní diabetes u pacienta-bloggera

Na první pohled typický pacient s diabetem 2. typu, 67letý vysokoškolák s 22 let trvající nemocí, s anamnesticky dlouhodobě neuspokojivou kompenzací, se stal součástí panoptika díky svému koníčku – psaní on-line blogu. Na něm se svěřoval nejen se svým svérázným náhledem na svět, ale také kulinářskými preferencemi. Variabilita jeho HbA1c byla vysoká a s přibývajícími lety dále rostla. Uspokojivou kompenzaci nezajistil ani premixovaný inzulin, ani kombinace aspart-detemir, ani vysoká dávka detemiru v monoterapii. Vyzkoušel také celou řadu PAD – metformin, deriváty sulfonylurey, akarbózu, DPP4 inhibitor a dokonce i GLP-1 agonisty, vše bez výrazného efektu na HbA1c.

Změna bazálního inzulinu z detemiru na U100 glargin dokázala v kombinaci s metforminem + SGLT-2 inhibitorem snížit HbA1c z původních 90 mmol/mol na 54 mmol/mol a především stabilizovat variabilitu glykovaného hemoglobinu v dalších 2 letech sledování. Pokus o změnu U100 glarginu na U300 glarginu překvapivě nevedl k dalšímu zlepšení kompenzace. O 25j vyšší potřeba dávky U300 glarginu totiž vedla k poklesu pacientovy adherence a důvěry v terapii, stoupal HbA1c a režim musel být změněn zpět na U100 glargin.

Většina dnes používaných inzulinových analog je na trhu již mnoho let. Široké spektrum rychlosti a délky účinku umožňuje cílit léčbu diabetu na míru pacientovi s diabetem bez ohledu na jeho „panoptikální“ profil, vzít v potaz jeho životní preference i schopnost zvládnout intenzivní či naopak jednoduchý inzulinový režim.

  

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Technologie v diabetologii 2017 v Plzni přednesla:
MUDr. Jarmila Jirkovská,
Diabetologické centrum Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha