Bariatrie nabízí významný potenciál pro zlepšení kompenzace diabetiků

Farmakologická léčba je komplikovaná a u řady pacientů není dostatečně účinná, kompenzace diabetu není uspokojivá v ČR ani v zahraničí, obezita i diabetes mellitus 2. typu jsou spojeny s vysokým rizikem kardiovaskulárních (KV) komplikací. Bariatrie není jen zeštíhlovacím chirurgickým zákrokem, ale komplexně zlepšuje i metabolickou kompenzaci a řeší i další související komplikace. U chirurgických metod je navíc, na rozdíl od farmakoterapie, skvělá compliance pacienta!

Mezinárodní algoritmus léčby diabetes mellitus (DM) je znám. Je však poměrně komplikovaný a není příliš individualizovaný, ačkoliv je dobře známo, že diabetici jsou heterogenní skupinou. Velmi často dovede lékaře k indikaci kombinace perorálních antidiabetik a aplikace inzulínu u většiny pacientů. Nedostatkem tohoto algoritmu je také to, že vůbec neuvádí bariatrickou chirurgickou léčbu jako metodu, o níž by bylo možné v rámci celého terapeutického spektra uvažovat, byť v doporučeních samozřejmě zahrnuta je. Přitom 72 % pacientů s DM 2. typu trpí nadváhou nebo obezitou, 63 % z nich trpí arteriální hypertenzí a 70 % diabetiků 2. typu má dyslipidemii (Libby et al., Circulation, 2002; Jacobs et al., Diabetes Res Clin Pract, 2005). V tomto kontextu se lékaři samozřejmě snaží používat takové typy léčby, které u nemocného postihnou co nejvíce patofyziologických mechanismů najednou. Ne všechna antidiabetika toho však jsou schopná. A právě zde může bariatrická chirurgie poskytnout své cenné benefity.

Jaký je rozdíl mezi bariatrickou a metabolickou chirurgií?

V podstatě jde o 2 typy výkonů – o restriktivní zákroky (zmenšující objem žaludku) a malabsorpční/smíšená řešení (zmenšující objem žaludku a vyřazující z kontaktu s potravou i část tenkého střeva). Do jisté míry specifickou skupinu je tzv. sleeve-gastrectomy, při níž se provádí vynětí části žaludku a tak dochází i ke snížení produkce ghrelinu – hormonu, který zvyšuje příjem potravy – což může pomoci pacientům snižovat tělesnou hmotnost.

Některé bariatrické zákroky výrazně zlepšují kompenzaci DM i nad rámec snížení hmotnosti a můžeme tak hovořit vskutku o metabolické chirurgii. Příkladem může být gastrický bypass, po němž nenatrávená potrava obchází žaludek a proximální část tenkého střeva a je zavedena do jeho distálnějších partií, v důsledku čehož dochází ke kompenzaci či vymizení DM v řádu dní až týdnů, a to ještě před zásadním poklesem tělesné hmotnosti a také k poklesu hladiny GLP-1 a glukagonu.  Předpokládá se, že dochází i k redukci aktivity některých faktorů zhoršujících sekreci inzulínu při průchodu potravy a naopak podpoře činnosti faktorů, které inzulínovou sekreci a pocit sytosti podporují. 

Baros = těžký

Léčba diabetu je těžká řehole, nejen kvůli slabé compliance pacientů nebo nežádoucím účinkům léků. A byť je obezita u metabolických onemocnění závažným faktorem, lékaři by rozhodně neměli chápat bariatrické chirurgické zákroky jen jako prostředek léčby obezity či pouhé snižování tělesné hmotnosti diabetiků se sekundárním benefitem u dalších jejich komplikací. Také by k ní neměli přistupovat jen na základě tělesné hmotnosti pacienta nebo jeho hodnoty BMI. Koncept metabolické chirurgie – byť je málo znám – zahrnuje i elektivní operace indikované primárně k vyléčení metabolických komplikací, zejména diabetu. I prosazování bariatrické chirurgie je poměrně obtížné, jelikož neexistují jasná kritéria indikací pro jednotlivé pacienty (a konkrétní typy operací) a některá omezení pro diabetiky byla chybně převzata z indikací pro léčbu obezity. Jako kritérium remise DM je chybně považováno vysazení metforminu. 

Dlouhodobé výsledky bariatrie jsou povzbudivé

Bariatrická léčba je dlouhodobě dobře účinná. Perfektní sledování pacientů i porovnání s klasickou konzervativní farmakoterapií přinesla např. Swedish Obese Subjects Study (SOS), která ukázala pozitivní vliv na mortalitu, výraznou redukci hmotnosti nemocných, nižší počet nově diagnostikovaných případů DM, jakož i nízký výskyt KV komplikací, i když zařazená populace byla z hlediska KV poměrně málo riziková (Sjostrom et al., J Int Med, 2002). Zlepšení kompenzace zkoumá několik studií a výsledky po 5 letech hodnocení ukazují, že bariatrická léčba poskytuje lepší výsledky než farmakoterapie (Rubino et al., Diabetes Care, 2016), i když je třeba přiznat, že do ní nebyla zahrnuta všechna nejmodernější antidiabetika.

Navzdory kvalitním datům o účinnosti stále chybí dostatečné prospektivní údaje o vlivu na KV mortalitu a morbiditu i na chronické komplikace diabetu. Pravděpodobnost remise diabetu po bariatrické léčbě zvyšuje mladší věk, kratší trvání DM, lepší kompenzace, vyšší procento viscerálního tuku, pacient doposud bez léčby inzulinem. 

Doporučení a závěry

Nový konsenzus mezinárodních diabetologických organizací uvádí, že pacientům s obezitou třídy III a třídy II se slabou kontrolou glykemie by mělo být doporučeno absolvování metabolické operace a tento typ léčby by se měl také zvážit u nemocných s obezitou třídy II s adekvátní glykemickou kontrolou (Rubino et al., Diabetes Care 2018).

Dle nových doporučení Americké diabetologické asociace 2017 pro léčbu obezity bariatrickou chirurgií se hovoří o nutnosti stanovovat BMI při každé návštěvě pacienta a bariatrický chirurgický zákrok se doporučuje u všech diabetiků 2. typu, pokud jejich BMI≥40 kg/m2 bez ohledu na kompenzaci DM a u všech diabetiků 2. typu s BMI≥35 kg/m2 v případě neuspokojivé kompenzace při optimalizované farmakoteriapii. Při neuspokojivé kompenzaci na optimalizované léčbě by se měl zvážit i u pacientů s DM 2. typu a BMI≥30-34,9 kg/m2.

Bariatrická chirurgie je nejúspěšnějším postupem léčby obezity i DM 2. typu a je prakticky jedinou metodou vedoucí k remisi DM. Lékaři by o ní neměli uvažovat jen jako o zákrocích k řešení obezity, ale vnímat i její primární metabolické benefity. V českých podmínkách se k bariatrickým výkonům indikuje bohužel stále relativně málo diabetiků a pravděpodobně jsou to navíc pacienti s horším stavem kompenzace a menší nadějí na úplnou remisi onemocnění.

Indikace k bariatrické chirurgii by se však měly stát jasnou součástí algoritmu léčby DM, přičemž s rozvojem endoskopických metod se předpokládá její další rozšíření. V budoucnu se budou stále více využívat i endoskopicky implantované pomůcky napodobující účinky bariatrické chirurgie (např. zavedení nepropustné gastrointestinální vložky tzv. EndoBarrier).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 53. Diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.,
Centrum diabetologie a Centrum experimentální medicíny, IKEM a Endokrinologický ústav, Praha