Ateroskleróza zblízka (a letem světem)

Po období terapeutického omezování progrese se snad postupně dostáváme až k možnosti zastavení aterosklerózy, a dokonce i k regresi vzniklého plátu, která nastává při hodnotách pod 2 mmol/l. Díky inhibtorům PCSK9 a kombinacím s dalšími léčivy je již nyní možné poklesnout až k hodnotám 0,4–0,6 mmol/l. Cílem prevence a léčby zůstává i do budoucna především zlepšení prognózy, omezování morbidity i snížení mortality.

Ateroskleróza je systémové onemocnění, které postihuje všechny cévy v těle. A je to dozajista i civilizační choroba, neboť provází lidstvo od úsvitu civilizace. Aterosklerotické pláty byly nalezeny na Aleutských ostrovech, v cévách Unagangů zmrzlých před cca 4000 lety i v tepnách egyptských mumií. V 19. století objevil Chavreul cholesterol, Vogel jej odhalil v aterosklerotických lézích a Aničkov s Cholodkovem zjistili, že cholesterol se ponejvíce objevuje ve vaječných žloutcích. Spojitost se stravováním a blahobytem byla nabíledni. I souvislost s kardiovaskulárními (KV) onemocněními. Ve 21. století tedy zbývá epidemii obezity, aterosklerózy a předčasných úmrtí na nemoci oběhové soustavy zvládnout a reagovat na ně moderními metodami a prostředky.

První, obří kroky směrem k vědeckému pochopení aterosklerózy a zvládnutí souvisejících srdečních onemocnění udělala cholestyraminová studie z roku 1984, která zjistila, že snížení koncentrace LDL cholesterolu (LDL-c) v krvi jde ruku v ruce s redukcí výskytu ICHS a také prokázala, že čím výrazněji je snížena hladina LDL-c, tím více poklesne i výskyt KV příhod. Všechna současná doporučení považují za zásadní faktor právě LDL-c.

Historie vědeckého boje s LDL-c

Na počátku stála náhoda (téměř jako u penicilinu a Fleminga) – ve Francii si u zemědělců používajících jeden určitý insekticid jejich lékaři povšimli až patologického snížení hladiny cholesterolu v krvi. Tak byly vyvinuty fibráty, které jsou v současnosti dále vyvíjeny a klinicky zkoumány, a to i s ohledem na ovlivnění vzniku KV příhod. Koneckonců to jsou látky, které vykazují ty nejlepší parametry při snižování vysokých koncentrací triglyceridů. I tyto vlastnosti předurčují fibráty ke kombinování, a to především se statiny, které jsou v této oblasti aktuálně dominantními přípravky. Praotcem statinů je biochemik Akira Endo, který v roce 1976 objevil, že compactin/mevastatin získaný z Pennicilium citrinum kompetitivně inhibuje HMG-CoA reduktázu, která se podílí na syntéze cholesterolu. Zásadní studie 4S (The Lancet; 1994) zde zanedlouho prokázala 40% pokles koronární a 30% snížení celkové mortality a začala nová epocha boje s aterosklerózou.

Jak ovlivnit lipidová rizika v současnosti?

Základem je rozhodně nefarmakologická léčba s režimovými a dietními opatřeními. Velké úspěchy byly zaznamenány na poli farmakoterapie. V dosahování cílových hodnot LDL-c jsou aktuálně lékem volby statiny a jejich kombinace s dalšími léčivy snižujícími koncentraci cholesterolu v krvi (pryskyřice, fibráty, inhibitory PCSK9). Metaanalýzy na statisícových souborech ukázaly, že snížení hladiny LDL-c statinem o každý mmol/l snižuje výskyt KV příhod o 22–28 %.

A co věští budoucnost?

„Vidím inhibitory veliké, jejichž sláva hvězd se dotýká“ – ano, inhibtory PCSK9 se dle úžasných a konzistentních výsledků klinických studií jeví být velkým příslibem pro blízkou i dalekou budoucnost. Metaanalýza studií se 13 000 subjekty (Upinski et al., EHJ; 2016) ukázala snížení LDL-c (-57 %), triglyceridů (-36 %), apo B (-46 %) i Lp(a) (-24 %). Dvě jiné metaanalýzy prokazují i snížení celkové mortality, a sice o -57 % (Lipinski MJ, Eur.H.J.), resp. o -55 % (Navarese EP, Ann.Intern.Med.).

Po období terapeutického omezování progrese se snad postupně dostáváme až k možnosti zastavení aterosklerózy, a dokonce i k regresi vzniklého plátu, která nastává při hodnotách pod 2 mmol/l. Díky inhibtorům PCSK9 a kombinacím s dalšími léčivy je již nyní možné poklesnout až k hodnotám 0,4–0,6 mmol/l. Cílem prevence a léčby zůstává i do budoucna především zlepšení prognózy, omezování morbidity i snížení mortality.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 20. kongresu o ateroskleróze ve Špindlerově Mlýně přednesl: 
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM, 
Centrum preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze