Antikoagulace ve specifických situacích – jak na to moderně a bezpečně?

Lékaři při antikoagulaci nesmějí podcenit ani specifické situace – především při léčbě nemocných se zvýšeným rizikem krvácení, fragilních pacientů (starších osob, jedinců s renální insuficiencí či pozitivní anamnézou krvácení nebo preklimakterických žen). Specifická je i léčba u postižení většího rozsahu (například ilikofemorální trombózy či plicní embolie po trombolýze) nebo u onkologických pacientů, trombofilních stavů nebo při poruchách hemokoagulace. A také v případě defektů v atypických lokalizacích, při recidivách krvácení či u pacientů s četnými komorbiditami a komedikací. Při podávání přímých antikoagulancií (DOACs) není radno podcenit ani menší krvácení – bývají častou příčinou přerušení léčby ze strany pacienta (Steffel J et al., Eur Heart J 2018).

Ve svém sdělení na 44. angiologických dnech s mezinárodní účastí, týkajícím se využití DOACs ve specifických situacích, se doc. MUDr. Debora Karetová, Ph.D., zaměřila podrobněji na tromboembolické příhody většího rozsahu a také na menší hemoragie (menstruační či v trávicím ústrojí), které také není radno podceňovat. V úvodu své přednášky v pražském hotelu Vienna House Diplomat uvádí: „I při léčbě DOACs je nutno pamatovat na možnost krvácení do gastrointestinálního traktu a ženy by měly rozhodně být předem poučeny o možnosti výskytu krvácení mimo periodu nebo i silnější menstruace.“ Například apixaban se pojí s méně častým výskytem gastrointestinálního krvácení, a vaginální hemoragie se objevily jen u 2,5 % subjektů ženského pohlaví (n = 2 200) zařazených do registrační studie AMPLIFY (Agnelli G et al., N Engl J Med 2013); přesto u některých z nich musela být antikoagulační léčba v aktivní i porovnávací skupině pro tyto obtíže přerušena (29 % vs. 33 %) či zastavena (7 % vs. 13 %). U tohoto DOAC byl nicméně v registrační studii oproti warfarinu zdokumentován signifikantně nižší výskyt malých i klinicky relevantních (a to i závažných) nevelkých krvácení (38%, resp. 52% snížení relativního rizika – RRR) napříč všemi protokolem definovanými skupinami. Ostatně v doporučeních pro léčbu pacientů s hlubokou žilní trombózou a plicní embolií (Streiff MB et al., J Thromb Thrombolysis 2016) se tento fakt u zmíněného léku přímo uvádí.

HŽT – hloubkové žádoucí testování?

Při diagnostice tromboembolické nemoci je jistě třeba stanovit rozsah defektu a kategorizovat riziko pacienta. „Nicméně v naší praxi se při skórování na výsledky vyšetření D-dimerů většinou nečeká a k pacientovi se raději přistupuje jako k více rizikovému, přičemž se hojně využívá duplexní sonografie a u proximálního postižení i kontrola výpočetní tomografií,“ komentuje českou praxi D. Karetová. Po předléčení nízkomolekulárními hepariny (LMWH) je dle jejího názoru možné přejít k perorální antikoagulaci, a to i přímými antikoagulancii. „V této souvislosti je zaznamenáníhodné, že účinek DOACs nastupuje podobně brzy, jako je tomu u enoxaparinu/warfarinu, a také benefit vyšší bezpečnosti se u těchto léčiv projevuje záhy. Máme již vyzkoušeno i na našich případech, a to i u rizikových pacientů, že přechod na tuto orální antikoagulaci je u pacientů s tromboembolickou nemocí možný a efektivní,“ sděluje a prezentuje reprezentativní kazuistiku mladší pacientky (49leté kuřačky, která ani při laminektomické léčbě pro nestabilní spondylolistézu nevysadila hormonální antikoncepci), u níž se po zákroku vyvinula masivní ileofemorální trombóza levé dolní končetiny a která nebyla léčena lokální trombolýzou, nýbrž (po regresi otoku heparinem) právě apixabanem v dávce 2× 10 mg po dobu 7 dní, a poté 6 měsíců dávkou 2× 5 mg. „Pacientka byla následně až do dalšího chirurgického zákroku dlouhodobě léčena redukovanou dávkou apixabanu 2× 2,5 mg a na terapii zareagovala dobře, i když bychom ji mohli z hlediska snížené mobility považovat za poměrně rizikovou,“ konstatuje s potěšením při pohledu na promítací plátno přednášející.

Opora v literatuře pro léčbu těchto pacientů existuje, jen ve studii AMPLIFY trpělo žilní trombózou téměř 6 400 pacientů (66 %), a i u těch s ilicko-femorálními tromby byla efektivita i bezpečnost léčby uspokojivá. Apixaban zde vykázal i nízký výskyt krvácení a redukci rekurence tromboembolické nemoci o 67 %. „Pro bezpečný přechod na DOACs po maximálně 48hodinovém předléčení nízkomolekulárními hepariny máme oporu v evidencích i při léčbě osob s plicní embolií. U těchto nemocných je bezpečně možné tyto léky indikovat i pro následnou léčbu v domácím prostředí,“ podotýká doc. Karetová a odkazuje na 43 % pacientů s plicní embolií střední závažnosti a 37 % dokonce s rozsáhlou plicní embolií, kteří byli léčeni apixabanem v rámci studie AMPLIFY.

A perioperačně?

Co se antikoagulace týká, perioperační a periprocedurální management je velmi často zmiňovaným tématem. Není divu. „Všichni naši intervenující kolegové, od stomatologů po chirurgy, by si jistě přáli, aby operovali v poli bez jakýchkoliv změn koagulačních charakteristik. To ale v současnosti zůstane asi jen zbožným přáním,“ krčí s povzdechem rameny D. Karetová. Místo posilování zbožnosti však pravděpodobně bude racionálnější dobrá znalost antikoagulancií, včetně těch novějších, jakož i jejich vlastností a inovací v antikoagulačních strategiích. Před operačním zákrokem je též třeba posuzovat individuální riziko pacienta (věk, renální funkce, anamnéza krvácení, komorbidity, malignity, přidružená terapie, atd.) i riziko rekurence (u hluboké žilní trombózy) či komplikací (cévní mozková příhoda či systémová embolizace). A také rizikovost výkonu.

„Při antikoagulační léčbě ovšem není nutná jen obousměrná komunikace lékař–pacient, neméně důležitý je i dobrý kontakt mezi specialisty, kteří mají nemocného v péči a připravují jej na chirurgický zákrok. Antikoagulancia musejí být také správně indikována a též u DOAC je třeba přesně naplánovat podání poslední dávky a opětovné zahájení terapie,“ apeluje D. Karetová a podotýká, že Česká angiologická společnost si je vědoma naléhavosti vytvoření odborných doporučení i pro tuto problematiku.

Dle údajů American College of Obstetricians and Gynecologists o riziku periprocedurálního krvácení při různých chirurgických zákrocích poskytnutých American College of Cardiology (http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf) je například riziko krvácení při diagnostické kyretáži/hysteroskopii považováno za nízké (při normální funkci ledvin pacientky). V takovém případě by postačovalo vynechat 1–2 dávky apixabanu (ráno, popřípadě večer před výkonem). Po lehčích výkonech a při normální clearance kreatininu je poté možné podat plnou dávku opět po 24 hodinách.

V závěru svého sdělení D. Karetová přítomným kolegům říká: „Pacienti na antikoagulaci krváceli, krvácejí a krvácet ještě jistě budou, byť s moderními léčivy asi méně často. U menších krvácení při antikoagulační léčbě je důležité, aby byl pacient předem poučen o možnosti jeho výskytu a případných příznacích. A především o tom, aby v takové situaci ihned informoval lékaře,“ a podotýká ještě: „My lékaři musíme dobře znát postupy pro případ kritických krvácení, opatření ve specifických situacích i při perioperačním managementu. Lehčí komplikace je možno řešit například vynecháním dávky antikoagulancia či agresivnější terapií cílenou na zdroj krvácení, například u epistaxe.“

(red)