Antidiabetika u pacientů s ICHS a prediabetem: ano, či ne?

Data o riziku spojeném s poruchami glycidového metabolismu jsou u prokázané ischemické choroby srdeční (ICHS) – jak ve fázi akutní, tak chronické – poměrně jednoznačná. Jejich prevalence dramaticky roste také v ČR, tudíž se kardiolog s danou problematikou potkává stále častěji. Pozornost se recentně výrazně zaměřila na protektivní efekt některých novějších perorálních antidiabetik, nicméně je nutno mít na paměti, že na poruchy glycidového metabolismu je u kardiologicky nemocných třeba nahlížet velmi komplexně.

Podle současných guidelines je u pacientů ICHS doporučeno podávání různých léků – antiagregancií, inhibitorů ACE (ACEi), betablokátorů a hypolipidemik. U těchto jedinců je však obdobné, ne-li zvýšené kardiovaskulární (KV) riziko asociováno s diabetem i prediabetem, tedy se zhoršenou tolerancí glukózy, s vyšší glykemií nalačno a glykovaným hemoglobinem.

Zásadní je včas diagnostikovat

Analyzovat epidemiologii poruch glycidového metabolismu a KV riziko zvýšené glykemie nalačno u českých pacientů s potvrzenou ICHS bylo cílem studie provedené Centrem kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice. Metodika vycházela z průřezových studií EUROASPIRE I–IV, které byly provedeny v období 1995–2013 u pacientů se stabilizovanou manifestní ICHS a mladších 70 let, a z mortalitních dat Národního registru úmrtí ÚZIS. Do analýzy bylo nakonec zahrnuto 1692 jedinců ze všech čtyř studií. Primárním cílem bylo KV úmrtí do 5 let od ambulantního vyšetření. Co se týká rizikových faktorů celého souboru, obézních (BMI ≥ 30) bylo cca 39 % osob, přičemž převažovala abdominální obezita – zvýšený obvod pasu (≥ 102, resp. 88 cm u mužů, resp. žen) se vyskytoval u 58 %. Téměř 61 % mělo LDL-c ≥ 2,5 mmol/l, 34 % nízký HDL-c (< 1, resp. 1,2 mmol/l u mužů, resp. žen), 42 % triglyceridy > 1,7 mmol/l a 73 % vyšší krevní tlak (≥ 130/85 mm Hg). Dále se ukázalo, že pacienti měli vysokou glykemii nalačno, v průměru 6,99 mmol/l, diabetem trpělo 38 % nemocných.

Pokud jde o vývoj porušeného glukózového metabolismu, glykemie se zvyšovala až do roku 2007 na průměrnou hodnou 7,31 mmol/l, poté nastal pokles (6,88 mmol/l), který byl nesporně vyvolán intenzivnější léčbou. Obdobně tomu bylo i v případě zvýšené glykemie nalačno. Počet pacientů s antidiabetickou terapií postupně rostl ze zhruba 10 % v roce 1995 až na 30 % v roce 2013, stejně tak ovšem podíl manifestního diabetu – nárůst z 23 na 48 %. V poslední studii EUROASPIRE IV (2012–2013) tedy měla téměř polovina nemocných diabetes, bezmála 27 % mělo poruchu glukózového metabolismu a pouze u čtvrtiny byla zjištěna normoglykemie. Z analýzy 5letého rizika KV úmrtí vyplynul výrazný vliv věku (HRR 1,09; p < 0,0001), mužského pohlaví (HRR 2,86; p = 0,001), zvýšeného obvodu pasu (HRR 1,74; p = 0,025) a nízkého HDL-c (1,57, p = 0,032), klíčovým diskriminujícím faktorem ovšem byla glykemie > 5,6 mmol/l, která zvyšovala riziko KV mortality téměř trojnásobně. Významným ochranným faktorem byla naopak koronární revaskularizace, jež snižovala riziko na polovinu. Subanalýza studií EUROASPIRE III a IV pak ukázala, že průměrná hodnota glykovaného hemoglobinu byla mírně zvýšená a činila 44,2 mmol/mol. S ohledem na 5leté riziko KV úmrtí bylo v tomto podsouboru opět prokázáno negativní působení věku (HRR 1,11; p = 0,0001) a mužského pohlaví (HRR 2,02; p = 0,044) a pozitivní přínos koronární revaskularizace (HRR 0,456; p = 0,07). Glykovaný hemoglobin > 42 mmol/mol s sebou nesl dvojnásobné riziko KV smrti. Zdá se tudíž, že u jedinců s etablovanou ICHS je zásadní včas diagnostikovat poruchy glukózového metabolismu a prediabetes, s tím, že glukózový toleranční test by měl být proveden již u pacientů hospitalizovaných s akutním koronárním syndromem.

Pokud léčit prediabetes, tak k jakým cílovým hodnotám?

Cílem léčby prediabetu u nemocných s ICHS je oddálení vzniku diabetu a zlepšení prognózy. Důležitá jsou režimová opatření, zejména redukce hmotnosti, a dále komplexní farmakologická kontrola (KV) rizika – krevního tlaku, poruch lipidového metabolismu, podávání antiagregancií, betablokátorů, ACEi a hypolipidemik, přičemž se uvažuje také o přidání antidiabetik. Velmi vhodným lékem by mohl být metformin, jenž výrazně snižuje manifestaci diabetu, KV riziko ale podle dosavadních studií nezlepšil. Obdobně je na tom akarbóza. Glitazony rovněž významně redukují časnou manifestaci diabetu, nicméně KV komplikace v některých studiích dokonce zvyšovaly. Co se týká gliptinů, jejich podávání sice vede k poklesu glykovaného hemoglobinu a k příznivému metabolickému působní, riziko KV mortality ovšem také neovlivňují. Velké naděje však vzbuzují některé glifloziny (např. empagliflozin, canagliflozin) a glutidy (např. liraglutid), které v klinických studiích v porovnání s placebem statisticky signifikantně snížily KV, resp. celkovou mortalitu.

Závěrem lze tedy shrnout, že pokud má být u pacientů s ICHS léčen prediabetes, vyvstává otázka, k jakým cílovým hodnotám glykemie a glykovaného hemoglobinu (48, resp. 42 mmol/l). Rozhodně je nutno vyvarovat se hypoglykemií. Teoreticky je možno indikovat antidiabetika, která přímo zlepšují inzulinovou rezistenci (např. metformin) nebo léky zejména snižující postprandiální glykemii, jako jsou gliptiny, glifloziny či glutidy. Vyhnout se je potřeba hypoglykemizujícím přípravkům, např. sulfonyluree.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 21. kongresu o ateroskleróze 2017 v Olomouci přednesl:
MUDr. Jan Bruthans, CSc.,
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha