5 predikcí vývoje léčby srdečního selhání do roku 2028

Srdeční selhání (SS) je epidemií 21. století. Zatímco laická veřejnost se široce obává především nádorových onemocnění, srdeční selhání představuje chorobu často srovnatelně nebo dokonce více maligní. Budoucnost léčby srdečního selhání během následujících dekád si ve článku, uveřejněném letos v lednu v časopise European Heart Journal, představuje Milton Packer z Baylor Heart and Vascular Institute v Dallasu, USA. Článek je souborem jeho predikcí a byť se od něj skutečný vývoj může odklonit, tak poskytuje průřez trendy výzkumu tohoto onemocnění.

1. Léčba SS se zachovalou ejekční frakcí bude farmakologická i chirurgická

Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) bude podle M. Packera již rozděleno na několik různých fenotypů, z nichž ten nejčastější bude asociovaný s obezitou a bude léčen jako neurohumorální porucha. Již dnes je známo, že obezita způsobuje jak retenci sodíku, tak expanzi plasmatického objemu. Zároveň kvůli zmnoženému epikardiálnímu tuku klesá roztažnost komor a dochází k fibróze myokardu. V tomto procesu se uplatňují adipokiny, aldosteron a neprilysin a podstatnou roli hrají rovněž molekuly SGLT-2 (sodium-glucose cotransporter 2). Základem terapie by tak podle dr. Packera mohla být v budoucnu kombinace inhibitoru SGLT-2 a inhibitorů leptinu, neprolysinu a aldosteronu. Rozlišovány ale budou také fenotypy s akumulací kolagenu a amyloidu, které snižují schopnost komor se dilatovat v reakci na volumovou expanzi. U těchto pacientů snad bude možné zvolit terapii, která podpoří degradaci nízce elastických vláken a nepřímo tak obnoví elasticitu komor. Zajímavá je v patofyziologii HFpEF role perikardu, který může u některých nemocných utlačovat myokard. Tito pacienti by mohli profitovat z částečné resekce perikardu. Další chirurgické možnosti by mohly zahrnovat lýzu epikardiálního tuku, který je proimflamatogenní a podporuje fibrózu přilehlého myokardu.

2. V managementu SS se sníženou ejekční frakcí bude třeba nejprve v buňkách uklidit

Příští vlna farmak se u diagnózy srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) zaměří na buněčné procesy autofagie. Autofágie označuje mechanismy, kterými buňky degradují cytoplasmatický obsah za účelem pokrytí krátkodobých energetických nároků, katabolismu, recyklace a zpětnovazebné kontroly kvality. Zároveň hraje kritickou roli v rámci celulární remodelace a reakce na genetický a enviromentální stres. Porucha autofágních mechanismů stojí za patofyziologií celé řady onemocnění. Snížená nebo abnormální funkce autofagosomové-lyzozymové metabolické dráhy přispívá k patologické srdeční remodelaci a následně i rozvoji srdečního selhání, akumulují se nežádoucí lipidy, poškozené proteiny a nejrůznější vedlejší produkty metabolismu. Podpora autofágie by tak mohla minimalizovat oxidační stres a s ním spojený zánět. Již v tuto chvíli byla vyvinuta parenterální farmaka stimulující autofágii, orální přípravky jsou však zatím předmětem výzkumu.

3. Vývoj v oblasti managementu srdečního selhání se zpomalí

Bohužel rizika a náklady spojené s vývojem léčby srdečního selhání jsou velmi vysoké a potenciálně přesahují návratnost investice. Cena vývoje léčby srdečního selhání je navýšena rovněž nutností provádět velké, dlouhodobé, randomizované klinické studie. Bez ohledu na stále se rozšiřující vědecký základ a porozumění molekulárním mechanismům je implementance nových farmak do reálné klinické praxe spíše zdrženlivá. Očekávaná délka dožití nemocných se srdečním selháním je v tuto chvíli limitovaná spíše nedostatečným přístupem k již potenciálně dostupným farmakům, než suboptimálním vývojem léčiv nových. Například inhibitory neprilysinu nebo antagonisté mineralokortikoidních receptorů se dostávají k pacientům spíše omezeně, což snižuje ochotu velkých hráčů na trhu pokračovat ve vývoji dalších a dalších alternativ. Nízká implementace nových farmak zároveň vede k jejich vysoké ceně na jednoho pacienta, což vede k přijetí opatření ze strany plátců zpomalujících vstup nových farmak na trh. Celý systém se tak dostává do začarovaného kruhu.

4. Srdeční selhání nebudou léčit jen kardiologové

Počet nemocných s chronickým SS prudce stoupá. Stejně tak se neustále prohlubuje komplexnost terapeutických možností. Současný pool kardiologů nebude schopný sledovat všechny nemocné s HFpEF a HFrEF a už vůbec ne dlouhodobě. Do hry tak budou stále častěji vstupovat sestry se speciálním vzděláním (v americkém prostředí nurse practicioners, poznámka redakce), které se budou zaměřovat pouze na nemocné se srdečním selháním. Naopak lékaři se budou nadále soustředit na komplexní diagnostiku a klinicky nestandardní pacienty. Sestra se specializací na srdeční selhání je přitom v řadě případů mnohem větším odborníkem na danou diagnózu než například praktický lékař, který musí obsáhnout velmi široké spektrum onemocnění.

5. Budoucnost patří kyborgům

Porozumění molekulárním mechanismům je velmi složité a přes velké naděje vkládané do cílené a genové terapie se nedaří dosáhnout skutečně dlouhodobých výsledků. Regenerativní kardiologie zůstává stále spíše v plenkách, a i když se na modelech podaří vytvořit nové srdeční buňky, častěji se přemění ve fibrocyty, spíše než ve funkční kardiomyocyty. Buněčná a genová léčba patří mezi ty dražší a invazivnější alternativy a těžko se tak stane terapeutickým mainstreamem, zejména ve chvíli, kdy většině nemocným nejsme schopní dopřát ani orálně dostupné a relativně levné antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Do popředí tak vstupují sice méně elegantní, ale o to účinnější pokroky ve vývoji mechanických zařízení, poskytujících podporu oběhu. Tyto přístroje jsou stále menší, spolehlivější, bezpečnější a dlouhodobější. Během následujících 10 let by tak mohla nastat situace, kdy ti, kteří si mohou tento typ zařízení dovolit, již nezemřou na srdeční selhání, pokud se k tomu sami nerozhodnou. Nesmrtelnost by tak, alespoň ve vztahu k srdečnímu selhání, nemusela být pouhým snem.

Literatura:
M Packer. The Future Treatment of Heart Failure? Eur Heart J. 2018 Jan 16; 39, 5–16
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/1/5/4781616