5 hlavních problémů spojených s tuberkulózou v ČR v roce 2019

Na XXIII. hradeckých pneumologických dnech se kromě jiného hovořilo také o nejčerstvějších epidemiologických datech a aktuálních problémech spojených s tuberkulózou (TBC) v České republice. I když v ČR počty případů celkově v posledních letech klesají, existují zde skupiny osob, ve kterých výskyt tuberkulózy narůstá. Patří k nim zejména migranti a imunokompromitovaní pacienti. Jak by měla vypadat prevence latentní TBC před zahájením biologické léčby či u pacientů před transplantací?

Tuberkulóza (TBC) nadále představuje celosvětovou hrozbu jak počtem nakažených a nemocných, tak i mortalitou. Počet infikovaných jedinců dosahuje cca 2 miliard, přičemž ročně TBC onemocní téměř 10 milionů lidí (rok 2017 – 133/100 000), z čehož 2/3 případů se nacházejí v 8 státech, resp. regionech (Indie, Čína, Indonésie, Filipíny, Pákistán, Nigérie, Bangladéš a Jižní Afrika). V 90 % se jedná o dospělé osoby, v 64 % jsou to muži a jen 9 % nemocných je současně HIV pozitivních. Bohužel 1,5 milionu lidí v důsledku TBC celosvětově stále umírá (1,1 milionu z nich je HIV negativních), což toto onemocnění řadí na první místo mezi infekčními chorobami.

Epidemiologie tuberkulózy v ČR

Dnes sice Česká republika patří k zemím s nejnižším výskytem tuberkulózy nejen v Evropě, ale i celosvětově, ovšem v první polovině 20. století zemřelo na TBC v tehdejším Československu více než milion osob. Ještě v roce 1957 bylo evidováno 137 990 aktivních případů TBC a cca 5 000 nemocných na toto onemocnění zemřelo. Tuberkulóza byla v té době také nejčastější příčinou invalidity.

Čerstvá data Registru tuberkulózy říkají, že v roce 2018 bylo v České republice hlášeno 434 případů TBC, z toho 300 mužů a 134 žen (v roce 2017 to bylo 505 případů). V 90 % se jednalo o plicní TBC, zbytek byly mimoplicní manifestace. Nejnižší incidence 0,9–3,7/100 000 byla v kraji Karlovarském (2,0), Jihočeském (2,3), Libereckém (2,9), Královéhradeckém (3,4), Pardubickém (3,7), Olomouckém (2,7), Moravskoslezském (3,1) a Zlínském (0,9). V ostatních krajích s výraznými průmyslovými aglomeracemi a zvýšeným počtem zahraničních dělníků se incidence pohybovala v rozmezí 4,1–6,5, přičemž nejvyšší byla zaznamenána v Praze (6,5).

Roste počet nakažených cizinců

Pro TBC nejsou zavedeny žádné screeningové programy, a to ani u migrantů, kteří přicházejí ze zemí s vysokou incidencí, proto bylo až 71 % případů zjištěno až na základě vyšetření pro obtíže (8 % při kontrole osob z rizikových skupin, 10 % u kontaktů s TBC). Ve 28 % případů se jednalo o bakteriologicky neověřené infekce, 142 pacientů mělo TBC plic mikroskopicky pozitivní ze sputa. Hlášené počty multirezistentní TBC (multidrug-resistant tuberculosis – MDR-TB) se dlouhodobě pohybují do 10 případů ročně (9 nemocných MDR-TB v roce 2018, 8 v roce 2017, 6 v roce 2016, 10 v roce 2015 atd.). Loni na tuberkulózu v ČR zemřelo 21 lidí, což je o 4 méně než v roce 2017.

Zatímco celkový počet nemocných TBC v ČR klesá, setrvale stoupá množství pacientů narozených mimo Českou republiku. Loni dosáhl podíl cizinců 33,6 %, přičemž nejčastěji jsou mezi nimi zastoupeni Ukrajinci, Slováci, Rumuni či Vietnamci.

V roce 2018 bylo také zaznamenáno 28 případů aviární mimoplicní mykobakteriózy ve věkové skupině 0–14 let. Jedná se o téměř trojnásobek počtu z minulých let (11 případů v roce 2017).

Problémy spojené s TBC v České republice

Přestože počty nemocných s TBC v České republice meziročně klesají a onemocnění je pod kontrolou, existují slabá místa, na která je třeba zaměřit pozornost. Patří k nim:

  1. Import TBC ze sousedních i vzdálených zemí s vysokou incidencí, nejčastěji z Ukrajiny, Běloruska, Ruska, Kazachstánu, Moldávie, Vietnamu a Mongolska. V tomto případě se též zvyšuje pravděpodobnost zavlečení kmenů mykobakterií TBC rezistentních na základní antituberkulotika.
  2. Ohniska TBC nákazy mezi bezdomovci, squattery, sociálně slabými jedinci s abúzem alkoholu a drog.
  3. Vyšší incidence TBC u imunokompromitovaných osob. Do této skupiny patří zejména lidé po transplantaci kostní dřeně a solidních orgánů a chronicky nemocní s biologickou léčbou (nejen anti-TNF-alfa), která tlumí přirozený imunitní dohled organismu a může aktivovat latentní TBC. Riziko nákazy tuberkulózou je při anti-TNF léčbě 25× vyšší než u zdravé populace. Pacienti, kteří podstoupili transplantaci orgánů, především plic, čelí dokonce až o 70 % vyššímu riziku nákazy TBC.
  4. Onemocnění plic způsobená podmíněně patogenními mykobakteriemi.
  5. V důsledku nízké incidence se snižuje dostupnost některých antituberkulotik, tuberkulinového testu a BCG vakcíny.

Latentní TBC – doutnající hrozba

Zvýšené riziko reaktivace latentní tuberkulózy a její progrese mají zejména pacienti léčení biologickými přípravky. Ty se nepoužívají pouze v revmatologii (pacienti s revmatoidní či psoriatickou artritidou, ankylozující spondylitidou, juvenilní idiopatickou artritidou), ale také v gastroenterologii (idiopatické střevní záněty), dermatologii (psoriáza), pneumologii (některé kožní formy sarkoidózy, nově i refrakterní astma) či neurologii (roztroušená skleróza). Zvýšené riziko latentní TBC dále hrozí příjemcům kostní dřeně a solidních nádorů, HIV infikovaným, pacientům léčeným dialýzou a dětem i dospělým jedincům v kontaktu s nemocnými s TBC.

Proto také stoupá počet vyšetření pro latentní TBC. U každého pacienta před zahájením biologické léčby ovlivňující imunitu proti Mycobacterium tuberculosis a před orgánovou transplantací má být totiž proveden test na latentní TBC a také vyšetření na stanovení rizikových faktorů: anamnéza – kontakt s infekčním TBC pacientem, skiagram (CT) hrudníku. Při pozitivitě testu IGRA je doporučeno přeléčení preventivní chemoterapií (a to i v případě negativity testu IGRA, ale nálezu prodělané TBC či fibrózní léze).

Biologická terapie může být podána 2 měsíce po zahájení léčby latentní TBC, transplantace může být provedena kdykoli po zahájení terapie latentní TBC. Ta může být transplantací přerušena, nicméně následně by měla být znovu zahájena co nejdříve po transplantaci.

WHO představila také nová doporučení léčby multirezistentní TBC. Používané léky byly přeskupeny na základě současných důkazů o jejich účinnosti a bezpečnosti. Bylo také aktualizováno optimální složení konvenčního (dlouhodobého) režimu MDR-TB s tím, že za určitých podmínek lze použít i zkrácený režim.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIII. hradeckých pneumologických dnech 2019 přednesla:
prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.
Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha