5 hlavních otázek o významu eozinofilů u astmatu

Klíčová role eozinofilů v patofyziologii astmatu je známa již několik desetiletí. Markery eozinofilního zánětu jsou proto u astmatiků jedním z klíčových parametrů pro určení fenotypu astmatu a mají také zásadní význam pro další léčbu a odhad prognózy nemocného. Pojďme se dnes podívat na 5 základních otázek, které se vztahují k roli eozinofilů u astmatu. Jaký počet eozinofilů je v periferní krvi možné považovat za normu? Kolik eozinofilů by mělo lékaře u astmatika znepokojovat a kdy je vyšetřovat? Při jaké míře eozinofilie je na místě obava z orgánového postižení? Jaký je vztah mezi eozinofily v periferní krvi a v tkáních a jak přistupovat k pacientovi s eozinofilií?

Vezměme to tedy popořadě. Jaký počet eozinofilů je normální? Podle doporučení, vydaných roku 2019 Světovou zdravotnickou organizací, je možné hovořit o zvýšené hladině eozinofilů při nálezu vyšším než 350–500 buněk v jednom mikrolitru periferní krve (PK). Toto rozmezí však bylo stanoveno na základě výsledků starších studií, které vycházely z nepřesné definice zdravého jedince. Vzhledem k faktu, že některou z forem atopické reaktivity lze nalézt u více než poloviny populace, přičemž každý třetí člověk trpí manifestujícím se alergickým onemocněním, je nezbytné se smířit se zjištěním, že ani tato v současnosti uznávaná horní hranice normality zcela nekoresponduje s realitou. Nová zjištění, vyplývající zejména z dlouhodobých klinických zkušeností imunologů a alergologů a z epidemiologické studie LEAD, naznačují, že ve zdravé populaci počty eozinofilů velmi pravděpodobně nepřekračují 120 buněk/µl v PK a reálně lze za horní hranici normality považovat 150 buněk/µl v PK, přičemž atopická reaktivita je pravděpodobně jednou z nejčastějších příčin eozinofilie.

Bronchiální astma je typem onemocnění, u kterého může eozinofilie představovat jednu z kauzálních příčin. Tvoří-li horní hranici normality ve zdravé populaci hodnota 150/µl v PK, pak některé epidemiologické studie (například registr NHANES) předpokládají, že téměř dvě třetiny pacientů tuto hladinu překročí, což může poukazovat na možnost probíhajícího imunopatologického procesu. Zaměření se na změny v počtu eozinofilů v PK u pacienta během léčby tak může signifikantně vést ke zlepšení kontroly bronchiálního astmatu.

Interpretace výsledků se liší podle výše prahové hodnoty

Různé prahové hodnoty eozinofilie v PK činí problematickou predikci odpovědi pacienta na léčbu, namířenou proti eozinofilům. Pokud budeme považovat za patologicky zvýšené už hodnoty nad 150 buněk/µl v PK, pak by z anti IL-5 biologické léčby mohlo profitovat až 69 % nemocných s astmatem endotypu T2-high. Hodnoty 300 buněk/µl v PK pak dosahuje přibližně třetina těžkých astmatiků (dle U-BIOPRED Cohort) a hodnoty vyšší než 400 buněk/µl v PK lze stanovit přibližně jen u 16 % nemocných (dle UK Cohort Study). Tito pacienti se však obvykle nacházejí ve znatelně větším riziku ztráty kontroly astmatu nebo mají prokazatelně nižší pravděpodobnost, že této kontroly dosáhnou, a mají vyšší riziko rozvoje těžkých exacerbací ve spojení s dalšími zdravotními komplikacemi. Různé prahové hodnoty eozinofilů v PK tak mají velmi odlišný význam a také interpretaci.

Kdy by se počty eozinofilů měly ideálně stanovovat?

Provedená hematologická vyšetření astmatických pacientů došla k jednoznačnému závěru, že jakákoli léčba tohoto onemocnění, a to včetně inhalační terapie, navozuje signifikantní pokles počtu eozinofilů v periferní krvi. Produkce těchto buněk podléhá přímému vlivu systémové kortikoterapie po dobu delší než 2 měsíce, s čímž je nutné při stanovování jejich hladiny počítat. Z tohoto důvodu je pro určení diagnózy probíhajícího patologického procesu nezbytné vyšetření počtu eozinofilů ještě před podáním jakéhokoli typu terapie, včetně inhalační. V případě již zavedené a optimálně titrované léčby je optimální provést vyšetření eozinofilů při nejnižší možné intenzitě antiastmatické léčby, protože efekt inhalační i systémové terapie, namířený proti eozinofilům, je do značné míry závislý na podané dávce.

V případě, že pacient přichází ke specialistovi s těžkými exacerbacemi, a přitom je již zaléčený pomocí systémových kortikoidů, pak je vhodné založit další diagnostické úvahy na hodnotě eozinofilů zjištěné nejméně 6–8 týdnů po vysazení této kortikoterapie.

 

Kdy se obávat orgánového postižení?

Podle výsledků dánské studie (Andersen CL et al., Am J Hematol 2015) dochází při jakémkoli nárůstu počtu eozinofilů nad hodnotu 160/µl v PK k signifikantnímu zvýšení pravděpodobnosti rozvoje malignit kostní dřeně. Toto riziko kulminuje kolem hodnoty 1 000 buněk v mikrolitru PK, přičemž s dalším nárůstem počtu eozinofilů již nedochází k jeho zvyšování. Podobné riziko platí i ve vztahu k rozvoji postižení dalších orgánů, přičemž nejčastěji (a to až v 58 %) se to týká srdce a chlopenního aparátu. Pravděpodobnost postižení plic a dýchacích cest je cca 50 %.

Jaký je vztah mezi eozinofily v PK a v tkáních?

Eozinofily představují nejen unikátní buněčnou populaci, ale také biomarkery, s velmi specifickou regulací, přičemž jejich počty nemusejí nutně korelovat s ostatními biomarkery astmatu endotypu T2-high. Je však možné říci, že stanovení jejich počtu v PK lze považovat za vhodný nepřímý marker pro předpověď eozinofilie v indukovaném sputu, respektive v plicní tkáni obecně. Počet eozinofilů v krevním řečišti tedy přináší lékařům cenné informace o stavu a funkčnosti dýchacích cest. Je však nutné mít na paměti, že tato prediktivní schopnost se v případě nárůstu tíže astmatu postupně vytrácí. Kritické hodnoty predikce eozinofilie se pak liší v závislosti na tom, jakou požadujeme senzitivitu a specificitu.

Jak přistupovat k pacientovi s eozinofilií?

Při náhodném zjištění (hyper)eozinofilie u pacienta je nejprve nezbytné se zaměřit na možnou příčinu sekundární eozinofilie, kam může patřit onemocnění pojivových tkání, parazitární infekce, imunopatologické reakce organismu, neoplazie či alergie. Je-li již přítomno poškození periferních tkání a orgánů, pak je žádoucí cíleně pátrat po konkrétních patologických procesech, které v nich probíhají. Podle typu orgánové soustavy, která je zasažena, se doporučuje provést adekvátní laboratorní, zobrazovací a jiná vyšetření. Následně je na místě léčba primární příčiny a monitorace tkáňového postižení.

Není-li nalezena primární příčina nárůstu počtu eozinofilů, je třeba pacienta neprodleně odeslat k hematologovi, který může potvrdit, či vyloučit přítomnost primární neoplazie nebo idiopatického hypereozinofilního syndromu.

Závěrem lze konstatovat, že normální počty eozinofilů v PK jsou u zdravých jedinců velmi pravděpodobně nižší, než se předpokládalo. V populaci pacientů trpících astmatem by proto lékaře měly znepokojovat již hodnoty překračující 150 eozinofilů/µl v PK (nepochybně pak hodnoty vyšší než 400 buněk/µl v PK), přičemž vyšetření eozinofilie by mělo ideálně proběhnout ještě před zahájením jakékoli antiastmatické léčby, včetně inhalační, nebo při jejích nejnižších možných dávkách v klidové fázi onemocnění.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXI. kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti SLS v Olomouci přednesl:
MUDr. Jakub Novosad, Ph.D.
Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové